На лице дефекты кожи
Дефектов кожи множество и каждый из них указывает на те или иные процессы, протекающие в организме. С ними тяжело смириться, ведь они могут не только нарушить нормальную полноценную жизнь, но и привести к дискомфорту и психоэмоциональным проблемам.
Причины дефектов
Кожа человека – очень сложная система, которая выполняет терморегулирующую, экскреторную, рецепторную, иммунную и регуляторную функции. Она тесно взаимодействует с внутренними системами и реагирует на окружающую среду.
По внешнему виду кожи можно объективно судить об общем состоянии организма. Несомненно, она выполняет и эстетическую функцию.
В большей степени ее дефекты связаны с заболеваниями или предшествуют им. Приобретенные недостатки возникают как от внешних, так и внутренних причин. К первым можно отнести механические, термические и химические факторы. Так появляются ороговелости, пигментация, расширение сосудистых стенок, сухость, ожоги и шелушения.
Виды дефектов
Недостатки кожи имеют различную этиологию, и это определяет ту или иную методику устранения.
Бородавки
Подавляющее большинство новообразований на коже носят доброкачественный характер, и угрозы для здоровья не представляют. На открытых участках они становятся косметическими дефектами и, разрастаясь, вызывают дискомфорт.
На теле человека может образоваться несколько видов бородавок:
- Обыкновенная – плотная ороговевшая папула от 0,1 до 10 мм. Локализуется по тыльным поверхностям кистей и стоп.
- Остроконечная кондилома – мягкое сосочкообразное разрастание на ножке. Образуется преимущественно на половых органах.
- Плоская (юношеская) – ограниченная гладкая папула круглой или неправильной формы светло-коричневого, розового или телесного цвета. Чаще возникает у детей и подростков и располагается группами на кистях или лице.
- Подошвенная бородавка возникает в местах сдавления или постоянного трения. Из мелкой и блестящей со временем превращается в жёлто-серую бляшку с грубой, шершавой поверхностью. Нарост болезненный, препятствует ходьбе и может стать причиной временной нетрудоспособности.
- Старческая (кератома) – плоское, мелкое пятно или папула, «прилепленная» к коже, с четкими границами, бородавчатой поверхностью, розовой или желтой окраской. Со временем она становится коричневой.
Удаление всех видов бородавок проводится физическим (криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное иссечение) или химическим методом (трихлоркускусная и азотная кислота, кондилин, солкодерм). В связи с вирусной природой заболевания ни один из методов не дает полное выздоровление. Рецидивы случаются в 65% случаев.
Купероз
Недостатки кожи в виде неэстетичных сосудов на лице (красных или синих прожилок) по спинке и крыльям носа, на щеках и подбородке возникают при сочетании неблагоприятных внутренних и внешних факторов. К первым относятся расстройства систем и органов: желудочно-кишечные и женские болезни, гормональные нарушения и хронические патологии носоглотки. Не последнюю роль играют физические факторы: длительное воздействие холода, солнца, ветра.
Современная косметология для удаления сосудистых звездочек использует лазерную коррекцию – безболезненную и эффективную процедуру, не оставляющую ранок и рубцов.
Возможность рецидива сохраняется, если вовремя не приняты лечебные и профилактические меры: сосудоукрепляющие препараты, витамины, домашний уход за кожей с помощью защитных и увлажняющих средств.
Акне
Множественные угревые высыпания возникают при наличии патогенных бактерий и при слабой сопротивляемости организма, причинами которой могут стать гормональные, сосудистые и обменные нарушения.
Болезнь проявляется в виде поверхностных или глубоких воспалений, поражающих все клетки сальной железы. Высыпания локализуются на лице, груди, спине и плечах.
Виды угрей и их клиническая картина:
- Черные (комедоны) – закупоренные кожным салом, пылью и частичками эпителия поры.
- Белые (просянки, милиумы) – мелкие бугорки не больше 2 мм, безболезненные и плотные.
- Некротические (акне Бека) – розовые и багрово-красные кожные элементы, в центре которых образуются очаги некроза. После разрешения они подсыхают, превращаются в кровянисто-черные корки. Со временем элементы отпадают, и на их месте остается вдавленный, бело-розовый рубец.
- Шаровидные (конглобатные). Тяжелая форма болезни с длительным течением и частыми рецидивами, при которой отдельные сливаются и образуют плотные багрово-синие инфильтраты шаровидной формы. После их вскрытия на поверхность выходит гнойная жидкость, и на месте образуются плотные рубцы.
Аппаратная и медикаментозная терапия акне показана при единичных кожных элементах. В остальных случаях проводится полное обследование, выявление и санация хронических источников инфекции, диета.
Рубцы
Шрамы образуются в результате нарушения целостности кожи после травмы, операции, ожога. Они формируются из соединительной ткани для того, чтобы закрыть возникшее эпидермальное повреждение. Процесс происходит в несколько этапов:
- Период эпителизации длится 10 суток. К концу этого времени уменьшается отечность и воспаление, начинается грануляция.
- Стадия формирования молодого рубца происходит на 11 сутки и длится около месяца. На месте травмы из эластина и коллагена образуется молодая, рыхлая и яркая ткань.
- На стадии зрелости кровоснабжение уменьшается. Шрам бледнеет и уплотняется за счет дальнейшего разрастания коллагена с эластаном. Процесс длится около двух месяцев, и при повторной травме может преобразоваться в келоидный или гипертрофический рубец.
- Стадия окончательной трансформации наступает к концу 8 месяца. В созревшем шраме полностью отмирают сосуды. Он становится малозаметным, тонким.
Рубцы непредсказуемы. Если процесс регенерации дефекта происходит физиологично, то со временем шрам стягивается и бледнеет. Но при неблагоприятных условиях он приобретает багровый цвет, не уменьшается. В таком случае прибегают к дермбразии, лазерной шлифовке, химическому пилингу.
Выступающие над окружающими кожными покровами и имеющие резкие границы келоидные рубцевания тяжело поддаются коррекции.
Себорея
Причина патологического состояния – избыточная выработка кожного сала и изменение его химического состава. К развитию такого вида дерматита предрасполагает наследственный фактор, болезни нервной, эндокринной и репродуктивной системы.
Себорея может развиваться на любом участке тела, но чаще всего она захватывает носогубные складки, наружные слуховые проходы, плечи, спину, область паха.
Дерматит проявляется высыпаниями в виде красных папул и сопровождается зудом, шелушением, жжением. Они сливаются в кольцеобразные или гирляндоподобные бляшки с четкими границами и покрываются жирными, желтыми чешуйками. С прогрессированием заболевания образуются корки и к ним присоединяется инфекция.
Себорея волосистой кожи головы внешне похожа на перхоть, но имеется зуд и отчетливо различим очаг поражения.
Современная медицина и фармакология пока не могут предложить препарат, который регулирует выработку сальных желез, поэтому назначается только симптоматическая терапия: противогрибковые средства, антимикотические шампуни, очищающие и дезинфицирующие лосьоны, кремы на основе гиалуроната натрия и пиритиона цинка.
Пациентам с себореей показана диета с ограничением соли, сахара, жиров и алкоголя.
Если устраняются причины болезни и симптоматическое лечение проведено в полном объеме, прогноз на выздоровление благоприятный.
Гипертрихоз
Излишнее оволосение на лице и теле считается не только одним из серьезных косметических недостатков. У женщин оно служит поводом для развития комплексов и других психологических проблем.
Причины гипертрихоза:
- Нарушения работы желез внутренней секреции.
- Длительный прием анаболических средств.
- Наследственная и конституциональная (этническая) предрасположенность.
После обследования и установления истинной причины дефекта назначают комплексное лечение. Оно включает медикаментозные средства для приема внутрь и косметические процедуры.
Методы:
- При незначительном гипертрихозе эффективно обесцвечивание перекисью водорода.
- Депиляция – удаление без волосяной луковицы с помощью станка или специальных химических средств. Считается одним из недорогих и доступных методов, но с существенными недостатками: процедуру приходится проводить регулярно, а лосьоны и гели можно использовать лишь на небольших участках.
- Эпиляция – удаление волоса вместе с луковицей специальным прибором (эпилятором), пинцетом, воском. В косметологических салонах также проводятся процедуры электролиза и лазерного воздействия.
Успешное излечение от гипертрихоза невозможно без использования препаратов, угнетающих выработку андрогенов: комбинированных оральных контрацептивов в сочетании со Спиронолактоном, Кетоконазолом, Финастеридом. Эффект после лекарственной терапии наступает примерно к концу четвертого месяца: рост новых волос полностью приостанавливается, а имеющиеся удаляются с помощью косметических процедур.
Возрастные недостатки
Дефекты кожи лица в виде морщин, дряблости с годами неизбежны. Будучи частью организма, кожа реагирует и отражает происходящие биохимические процессы в нервной, эндокринной, иммунной системе. С 25-летнего возраста постепенно сокращается выработка коллагена – белка прочности и эластичности, и уже с 30 лет она ежегодно уменьшается на 1%.
Основные признаки увядания:
- изменение цвета;
- участки пигментации;
- увеличение количества, глубины морщин;
- потеря четкости овала;
- углубление носогубной складки;
- расширение капиллярных сосудов;
- атрофия жировой клетчатки;
- утолщение рогового слоя.
Старение кожи – процесс индивидуальный. Он зависит от конституции, деятельности сальных желез, формы лица и общего состояния организма.
Увядание по «усталому» типу происходит у людей среднего телосложения с нормальной или комбинированной кожей, ромбовидным или овальным лицом.
Признаки старения:
- сероватый оттенок;
- снижение тургора;
- опущение уголков рта, глаз;
- углубление носогубной складки;
- слабовыраженная отечность;
- неэластичность, «тестоватость» при надавливании.
«Усталая» кожа утром выглядит лучше и свежее, а к вечеру становится «грустной, печальной».
Такой вид старения считается самым благоприятным: кожа хорошо откликается на процедуры.
Увядание по мелкоморщинистому типу «печеное яблоко» проходит у худощавых женщин с сухой кожей и небольшой подкожно-жировой прослойкой.
Признаки старения:
- Обезвоженность, усыхание, стянутость.
- Множество мелких морщин вокруг рта, глаз и глубоких на лбу.
К преимуществам такого типа можно отнести отсутствие птоза (провисания) за счет малого количества жировых клеток.
Деформационное увядание по типу «бульдожьи щеки» происходит у обладательниц полного лица с комбинированной или сальной кожей. Подкожно-жировая прослойка у них развита хорошо, и по этой причине возрастает риск венозной недостаточности, гиперемии и купероза.
Признаки увядания:
- «Съехавший» вниз лицевой контур.
- Брыли (опущенная кожа) над нижней челюстью, на шее.
- Второй подбородок.
- Отечность век, мешки под глазами.
- «Морщины марионетки» – складки, идущие от уголков рта к нижней части подбородка.
Увядание по «мускульному» типу встречается у женщин с азиатской внешностью: их лицевая мускулатура хорошо развита, подкожного жира мало, и это позволяет им долгие годы молодо выглядеть. Увядание при таком типе стремительно. Оно происходит в течение двух лет за счет ослабления мышц: появляются заломы, глубокие морщины, нависание кожи над верхними веками.
Современная косметология предлагает для каждого типа индивидуальные программы по удалению дефектов и омоложению изнутри. Список эффективных и популярных процедур при увядании:
- Инъекционная мезотерапия с гиалуроновой кислотой, витаминами и растительными экстрактами.
- Лазерный и ультразвуковой пилинг.
- Моделирующие маски для лифтинг-эффекта.
- Вакуумный массаж.
- Инъекции ботулотоксина.
- Фотопроцедуры.
- Криотерапия.
Женщинам после 40 лет необходимы ежегодные консультации косметолога. Специалист будет отслеживать произошедшие изменения и подбирать процедуры и средства.
Современная косметология и эстетическая медицина способна убрать или сделать незаметными любые, даже самые сложные несовершенства кожи.
Лечение рубцов
Лечат атрофические рубцы следующими способами:
- Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухими швами. В результате этой операции бесформенный атрофический рубец превращается в аккуратный послеоперационный линейный рубец. Этот метод показан при небольших по плошади рубцах, когда после их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта.
- Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мобилизации и сшивания ее краев.
- Деэпителизация пигментированных слоев рубца при помоши фрезы или крупнозернистого карборундового камня. Операция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине. В ряде случаев пигментированные участки рубца можно подвергнуть деэпителизации при помощи эритемных доз кварца.
Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафиолетовому облучению. После этого рубец темнеет и становится менее заметным. Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические волокна появляются раньше и в большем количестве, чем в рубцах на месте заживления ран вторичным натяжением. В келоидных рубцах эластические волокна не появляются даже спустя 3-5 лет после травмы.
Как показали данные исследований, процесс рубцевания на лице сопровождается значительными нарушениями гистохимического строения рубцов: в молодых рубцах (2-4 месяца) отмечается высокое содержание кислых мукополисахаридов, затем содержание их прогрессивно уменьшается, а количество нейтральных мукополиса-харидов увеличивается.
Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной ткани, так как обладают способностью нейтрализовать токсины и препятствовать распространению микроорганизмов. Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемости рубцовой ткани к инфекции. Поэтому понятна целесообразность ранних пластических операций на рубцах.
С другой стороны, снижение количества кислых мукополисахаридов в старых рубцах объясняет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью ферментных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кислые мукополисахариды, вызывая глубокие изменения преимущественно в гиалуроновой кислоте.
Поэтому целесообразно применять ферментные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые существуют не более 6-8 месяцев. Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев).
Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возможность развития деформации губ, щек, век, контрактуры шеи. Ультразвук рассасывает рубиовую ткань благодаря расщеплению пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы и отделению их от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Для лечения ультразвуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей — каждое площадью 150-180 см2; одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин.
Для повышения эффективности лечения перед УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5.0 г эмульсии гидрокортизона, 25.0 г вазелина и 25.0 г ланолина).
Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением. При лечении рубцово-спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на область рубцов ультразвуком интенсивностью 0.2 Вт/см2 в течение 2-3 мин; курс — 12 процедур (через день) (Р. И. Михайлова, С. И.Желтова, 1976).
Размягчению и уменьшению келоидных послеожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, особенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов:
- режим слабого воздействия (t° воды 38- 39°С, давление струи 1-1.5 атм, продолжительность процедуры 8-10 мин, курс — 12-14 процедур);
- умеренный режим (t° — 38-39°С, давление 1.5 атм, экспозиция — 10-12 мин, курс — 12-15 процедур);
- интенсивный режим (t° — 39-40°С, давление струи 1.5-2.0 атм, экспозиция 12-15 мин, курс 15-20 процедур).
Соответственно режиму процедуру осуществляют с помощью многоструйного наконечника-ирригатора или мягкой щетки-ирригатора. Такие процедуры проводят в период санаторно-курортного лечения больных.
При подготовке к оперативному вмешательству по поводу рубцов нужно учитывать давность их существования, а также индивидуальные особенности организма и характер фибринопластического процесса.
Если предстоит операция по поводу сравнительно недавно развившейся рубцовой деформации лица (не более 6-8 месяцев), целесообразно провести курс лечения лидазой (гиалуронидазой), чтобы размягчить рубцы. Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 месяцев развития рубцов, когда в их ткани содержится много кислых мукополисахаридов.
Подготовка келоидных рубцов к операции ферментными препаратами осуществляется следующим образом:
- ронидазой — ежедневные марлевые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней;
- лидазой — 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от реакции на введение препарата).
Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближается к окружающей коже.
После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокращается, а послеоперационное заживление происходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.
При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или ожоговых рубцов можно в порядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому лечению не поддаются).
Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не привело к желаемым результатам, применяют рентгенотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 тК/кг (милликулон на килограмм). Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 тК/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует прекратить.
Важно соблюдать определенный ритм облучения (в зависимости от дозы). При расположении рубцов в верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 тК/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее — от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 тК/кг).
Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).
Собственно гипертрофические рубцы устраняют одним из следующих способов:
- иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);
- рассосредоточение рубца (методом выкраивания одной или нескольких пар встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при наличии «скрытого» рубца, который незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, смехе и приеме пищи становится заметным, приобретая вид вертикальных складчатых тяжей. Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку (для уменьшения натяжения, играющего, возможно, существенную роль в развитии келоида-рецидива) и швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образующуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пересаживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах щей, захватывающих всю ее переднюю поверхность).
Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)
Размеры углов | 30° | 45° | 60° | 75° | 90° |
30° | 1.24 | 1.34 | 1.45 | 1.47 | 1.50 |
45° | 1.34 | 1.47 | 1.59 | 1.67 | 1.73 |
60° | 1.42 | 1.59 | 1.73 | 1.85 | 1.93 |
75° | 1.47 | 1.67 | 1.87 | 1.99 | 2.10 |
90° | 1.50 | 1.73 | 1.93 | 2.10 | 2.24 |
Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в Филатовском стебле в результате его перемещения нарушается крово- и лимфоообращение, рекомендуется насыщать трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях).
Осложнения лечения рубцов
В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений должна включать тщательную местную и общую (повышение сопротивляемости) подготовку больного к операции.
Некроз трансплантата может быть вызван следующими причинами.
- неоправданное применение местной пластики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к образованию значительного дефекта, подлежащего закрытию свободно пересаживаемым лоскутом);
- травмирование лоскута во время трансплантации, неправильная подготовка воспринимающего ложа и другие технические погрешности.
Иногда старый (более года) келоид иссекают, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой ткани). Облучение производят от 1 до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс). Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоидных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида.
Выбор метода устранения рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обширности и глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки, мышц, а также от степени ограничения подвижности шеи.
При планировании операций на шее с применением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину укорочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста; на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл. 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разрезов и величину углов, которые обеспечат нужное удлинение.
Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонтально, нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в области краев раны. Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.
У некоторых больных с длительно существующими обширными ожоговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюстей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические способы лечения на мягких тканях не всегда удается применить с успехом. В таких случаях возможно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке. Так, А. А. Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С. Скульт (1988), имея опыт работы по использованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обширными длительно существующими послеожоговыми келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке.
Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кровоснабжения с сосудами трансплантата).
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Исходы лечения рубцов
При условии соблюдения всех правил трансплантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и функциональном отношении.
Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также свободной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н. М. Александрова (1985).