Перфорация на коже ног

Подолог (подиатр) в Москве и Московской области.

Гиперкератоз – это утолщение наружного слоя кожного покрова. Он формируется в ответ на травмирование кожи как защитная реакция или при нарушении процесса деления клеток эпидермиса на фоне некоторых кожных болезней. Огрубевший слой состоит из белка кератина, обладающего жёсткостью и высокой прочностью.

Этот белок защищает расположенные под ним клетки от повреждений. При воспалении, раздражении или механическом давлении на определенные участки выработка кератина в них повышается.

Виды

Проявления гиперкератоза образуются на ногах, руках, туловище, волосистой части головы, ладонях, стопах. Их расположение и внешний вид зависят от причин появления.

Наиболее часто встречаются следующие типы утолщений:

Мозоли, натоптыши на подошвах ног и ладонях. Образуются в областях, подвергающихся длительному трению или давлению;
Актинический кератоз. Развивается из-за чрезмерного воздействия на кожу ультрафиолетовых лучей. Выглядит как плоские, шероховатые пятна желтой, коричневой или красной окраски;
Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа»). Это сыпь из мелких множественных бугорков на лице, плечах, ногах, ягодицах. Ее вызывает нарушение отшелушивания ороговевших частиц кожи. Такая форма гиперкератоза бывает у детей, в подростковом возрасте она сама проходит;
Бородавки. Возникают при инфицировании вирусом папилломы человека. Проявляются как выпуклые разрастания разной формы и размера. На стопах их называют подошвенные бородавки;
Под ногтевой гиперкератоз. Это утолщение кожи в зоне ногтевого ложа, ногтевых валиков, которое вызывают травмы, псориаз, онихомикоз. Оно приводит к поднятию, загибанию, деформации ногтевой пластины.

Посмотреть, как выглядят разные виды гиперкератоза, можно на фото в интернете. К его проявлениям также относятся изменения кожи при некоторых кожных болезнях – экзема, псориаз, красный плоский лишай, себорея.

Почему возникает?

Гиперкератоз провоцируют хронические воспалительные процессы на коже, инфекции, ультрафиолетовое излучение, воздействие агрессивных химических веществ. Если утолщение сформировалось без предварительного раздражения или травмирования, то, вероятно, оно вызвано наследственными заболеваниями.

Под воздействием внешних факторов, а не внутренних болезней чаще всего гиперкератоз поражает стопы.

Этому способствует:

неправильно подобранная обувь (тесная, натирающая, неподходящая по размеру, на каблуках, из искусственных материалов);
избыточная масса тела или высокий рост, создающие большое давление на стопу;
деформации стопы (плоскостопие, косолапость), нарушения походки;
сахарный диабет с потерей болевой, тактильной чувствительности нижних конечностей, нарушением питания тканей стопы;
грибковая инфекция;
дефицит витаминов, минералов;
сухость кожи;
травмы;
длительное пребывание в стоячем положении в течение дня.

Довольно неприятным, болезненным состоянием является гиперкератоз на пятках. Он приводит к нарушению целостности кожного покрова, образованию трещин, ограничивает физическую активность, трудоспособность.

На коже рук причиной гиперкератоза нередко становятся спортивные тренировки (занятия на турнике, брусьях, подъем штанги, игры в теннис, бадминтон), игры на музыкальных инструментах (гитара). А также работа без защитных перчаток в огороде, особенности профессии (плотник, маляр, слесарь).

К какому врачу обратиться?

Диагностикой и лечением гиперкератоза кожи занимается дерматолог и подолог, если утолщения кожи присутствуют на стопе. Врач проводит осмотр изменений, выслушивает жалобы, узнает особенности образа жизни. Эта информация помогает ему узнать причину появления огрубевших участков. Иногда для определения вида гиперкератоза делают цитологию, микроскопическое исследование кусочка гиперкератоза.

Как лечить гиперкератоз?

Симптомы гиперкератоза, как правило, не вызывают боли, и рассматриваются как косметический дефект. Исключением являются мозоли, натоптыши на стопах, которые доставляют неудобства при ходьбе.

На ладонях и стопах для лечения гиперкератоза применяют:

мази, кремы со смягчающим действием;
медицинский аппаратный маникюр;
кремы с мочевиной;
пилинг;
крио деструкцию (замораживание жидким азотом);
лазерное удаление;
срезание хирургическим путем.

Метода лечения гиперкератоза выбирает врач с учетом тяжести и формы утолщений. При этом в домашних условиях важно соблюдать гигиену, обеспечить правильный уход за кожей. Как вспомогательное средство рекомендуют содовые ванночки, обладающие размягчающим, отшелушивающим действием.

Самостоятельно удалять мозоли, натоптыши или бородавки нельзя, так как есть риск занесения инфекции и других осложнений.

При появлении гиперкератоза ногтей и кожи необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы выяснить его причину и природу. Обязательно нужно обратиться за помощью, если признаки гиперкератоза вызывают боль, дискомфорт, присутствуют симптомы инфицирования (покраснение, отек, скопление гноя) или если вы болеете сахарным диабетом.

Если вам знакома эта проблема, приходите на обследование и лечение гиперкератоза ног и ладоней в наш центр подологии Евы Корнеевой.

Для записи звоните по телефону +7 985 489-45-86.

Причины поражения стоп

Основными причинами развития поражений стоп при сахарном диабете являются:

Повреждение периферических нервных волокон — нейропатия («нейро» — нерв, «патия» — болезнь), которое приводит к снижению периферической чувствительности.
Нарушение кровотока в артериях ног вследствие атеросклероза (чаще встречается при сахарном диабете 2-го типа).
Деформация свода стопы.

1. Периферическая нейропатия

С одной стороны, симптомами периферической нейропатии могут быть боль, ощущение ползания мурашек, судороги, с другой — пораженные нервные волокна теряют чувствительность к боли, теплу и холоду, давлению.

Это значит, что вы можете не почувствовать травму: например, вы можете не заметить инородный предмет в ботинке или ожог при согревании ног около камина или батареи до тех пор, пока уже не образуется рана.

2. Деформация пальцев и свода стопы

Если у вас есть какие-либо изменения: «косточки», плоскостопие, деформация пальцев — спросите своего врача, где можно заказать или приобрести ортопедическую обувь. Ношение индивидуальной ортопедической обуви — обязательная профилактика возникновения язв стопы.

3. Снижение кровотока в артериях нижних конечностей (атеросклероз артерий нижних конечностей).

Основными причинами развития атеросклероза при сахарном диабете являются:

плохой гликемический контроль;
высокое артериальное давление;
атерогенные нарушения липидного спектра (дислипидемии);
курение.

Таким образом, для профилактики развития атеросклероза надо контролировать все эти факторы.

Основным клиническим симптомом атеросклероза артерий нижних конечностей является возникновение боли при ходьбе — так называемая перемежающаяся хромота, которая проходит через некоторое время после остановки. Если у вас есть этот симптом, необходимо незамедлительно отказаться от курения. Даже при большом «стаже» курильщика отказ от курения окажет благоприятный эффект на состояние здоровья.

Также может быть необходимо регулярно принимать препараты, контролирующие артериальное давление и снижающие уровень атерогенных липидов в крови. В некоторых случаях могут быть эффективны препараты, улучшающие периферический кровоток. Выбрать медикаментозное лечение поможет ваш лечащий врач.

При плохом кровообращении ваши ноги могут постоянно мерзнуть. Помните, что нельзя согревать ноги на батарее, у открытого огня, парить в горячей воде — это может привести к образованию ожогов и язвенных дефектов из-за нейропатии, то есть вы не будете чувствовать высокую температуру. Лучший способ согреть ноги — носить теплые носки.

Факторы, провоцирующие поражения стоп

1. Повреждения кожи

Кожа при сахарном диабете становится очень сухой, что может привести к ее шелушению и появлению трещин. Все дело в том, что поражаются нервные волокна, отвечающие за водный и липидный баланс кожи. Повреждения заживают длительно, а кроме того, могут инфицироваться. Вероятность этого особенно велика при высоком уровне глюкозы в крови.

Для профилактики трещин и шелушения после ванны ноги тщательно вытирают, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам. Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.

2. Мозоли и натоптыши

При сахарном диабете мозоли встречаются гораздо чаще и нарастают гораздо быстрее, чем у остальных людей. Это обусловлено деформацией пальцев и свода стопы, а также перераспределением зон высокого давления. Таким образом, мозоли могут являться свидетельством того, что вам необходимы ортопедические «вкладыши» и стельки или ортопедическая обувь.

Если своевременно не удалять мозоли, то они будут трескаться и инфицироваться, приводя к развитию язвенных дефектов. Однако самим удалять большие и старые мозоли опасно. Лучше обратиться в кабинет «Диабетической стопы», где опытный персонал при помощи специального аппарата обработает вам ноги.

Ежедневная обработка натоптышей и мозолей с помощью пемзы поможет предотвратить их нарастание, причем лучше всего использовать пемзу после душа или ванны, пока кожа еще влажная.

Ни в коем случае нельзя пользоваться бритвенными лезвиями или терками, а также какими-либо химическими растворами — это может привести к повреждению или ожогам и дальнейшему инфицированию. После обработки мозолей пемзой необходимо смазывать их кремом.

Синдром диабетической стопы

Иногда пациенты говорят: «У меня диабетическая стопа», подразумевая, что так называется нога при сахарном диабете. На самом деле синдром диабетической стопы — это очень серьезное осложнение сахарного диабета, проявляющееся наличием язвы на стопе.

Язвенные дефекты чаще всего образуются в местах наибольшего давления: головки плюсневых костей, межфаланговые сочленения при деформации пальцев. Язвенные дефекты на боковых поверхностях стоп чаще всего свидетельствуют о тесной обуви.

Даже если язва никак вас не беспокоит, вы немедленно должны проконсультироваться с вашим лечащим врачом или врачом кабинета «Диабетическая стопа», поскольку язва может быть или стать инфицированной, что приведет к воспалению и может закончиться потерей ноги.

В зависимости от состояния вашей язвы, врач:

может провести рентгенографию стопы, чтобы убедиться, что не повреждены кости стопы;
проведет необходимую обработку язвенного дефекта, удалив некротизированные (омертвевшие) и инфицированные ткани, а также наложит повязку. Возможно, будет необходимо регулярно приходить на перевязки в кабинет «Диабетической стопы» или пройти стационарное лечение;
может взять посев из раны для определения микроорганизма, вызвавшего воспаление и подбора антибиотика;
порекомендует вам наиболее эффективный способ разгрузки поврежденной конечности — это может быть специальная обувь или каст (специальный полимеррный фиксатор наподобие гипса). Разгрузка имеет принципиальное значение для заживления: продолжение ходьбы с опорой на поврежденную ногу только увеличит зону поражения;
в случае плохого кровотока в ноге направит вас к сосудистому хирургу для консультации по поводу восстановления кровотока;
произведет необходимые изменения в терапии, поскольку для оптимального заживления язвенного дефекта необходим хороший гликемический контроль.

После заживления язвенного дефекта вы должны соблюдать правила ухода за ногами и при необходимости носить ортопедическую обувь.

Как сохранить стопы здоровыми

1. Регулярно осматривайте стопы

Ежедневно осматривайте стопы, уделяя особое внимание участкам между пальцев и вокруг пяток, можно для этой цели использовать зеркало;
Если у вас плохое зрение — попросите помочь родственников;
Проверяйте температуру и цвет кожи;
Если вы заметили вросший ноготь, рану, изменение цвета — обязательно сообщите об этом вашему лечащему врачу.

2. Поддерживайте стопы в чистоте

Мойте ноги ежедневно;
Для мытья ног используйте только теплую воду (35 С). Воду можно проверить термометром или локтем. Длительность ванны не более 3-5 минут;
После ванны тщательно вытирайте ноги, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам;
Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки увлажняющим кремом. Врач порекомендует вам подходящий крем;
Нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки — это может способствовать развитию грибковой инфекции;
Ежедневно меняйте носки, чулки или колготки.

3. Обработка стоп, подстригание ногтей на ногах

Ногти подпиливайте прямо (без закругления углов) пилкой;
Для удаления натоптышей или сухих мозолей используйте пемзу (ни в коем случае нельзя использовать бритвенные лезвия, терки, ножи );
Если вы ходите делать педикюр в салон, предупредите мастера, что у вас сахарный диабет и расскажите, как надо подпиливать ногти и удалять мозоли/ натоптыши;
Целесообразно обрабатывать ноги в кабинете «Диабетической стопы», где специалисты проведут профессиональную обработку.

4. Ношение обуви

Ежедневно проверяйте обувь на наличие инородных предметов, порвавшейся стельки, грубых швов и т.п.;
Носите плотно прилегающие, но не тесные носки. Тесные носки будут препят- ствовать нормальному кровообращению, слишком свободные — скатываться в складки и натирать ноги. Кроме того, носите носки и колготки без грубого шва в области пальцев;
Не носите открытую обувь или сандалии, особенно если у вас нарушена чув- ствительность (есть нейропатия);
Обувь должна быть удобной, устойчивой, на низком каблуке, из мягкой кожи без швов;
Если у вас есть деформация стоп, «косточки» и т.д. — необходимо носить орто- педическую обувь или стельки.

5. Покупка обуви

Всегда выбирайте обувь в соответствии с размером вашей ноги (при снижении чувствительности вы можете склоняться к покупке более тесной обуви);
Убедитесь, что новые туфли имеют соответствующую ширину и подъем, доста- точно места вокруг пальцев;
Проверьте обувь на наличие внутренних швов — выступающие швы могут натирать;
Если ваши ноги деформированы, вам необходима индивидуальная ортопе- дическая обувь.

6. Контроль температуры

Если у вас есть снижение чувствительности есть опасность не заметить пере- грева;
Не грейте ноги около камина, батареи, с помощью грелки, не прикладывайте их к обогревателю;
Лучше надевать носки или отапливать всю комнату, чем согревать только ноги;
Не ходите босиком нигде (в том числе на пляже и в бане);
Измеряйте температуру воды перед принятием ванны.

Что делать нельзя?

Надевать обувь на босую ногу;
Пользоваться ножницами для педикюра и бритвами для удаления мозолей;
Носить заштопанные носки и колготы;
Пользоваться средствами от мозолей, бородавок, вросших ногтей.

Что делать, если вы поранились?

Обработайте рану перекисью водорода или антисептиками;
Наложите стерильную повязку;
Не используйте спиртсодержащие растворы — они ухудшают заживление, могут вызвать ожог и скрыть процессы воспаления в ране за счет окрашивания;
Если у раны изменился цвет и запах, появилось отделяемое обязательно обратитесь к врачу.

Как часто необходимо посещать врача?

Посещайте специалиста по синдрому диабетической стопы не реже 1 раза в год
Придите на прием к врачу при возникновении повреждений стоп;
Показывайте ноги врачу-эндокринологу при каждом плановом посещении.

Резюме

Что нужно знать о поддержании стоп в здоровом состоянии?

Ежедневно осматривайте стопы, уделяя особое внимание участкам между пальцев и вокруг пяток , можно для этой цели использовать зеркало.
Если вы заметили вросший ноготь, рану, изменение цвета — обязательно сообщите об этом вашему леча- щему врачу или придите к нему на прием.
Показывайте вашему врачу ноги при каждом посещении.
Как минимум раз в год приходите на осмотр в кабинет «диабетическая стопа».
Ежедневно проверяйте обувь на наличие инородных предметов, порвавшейся стельки и так далее.
Для мытья ног используйте только теплую воду (35 С). Воду проверяйте термометром или локтем. Длительность ванны не более 3-5 минут.
После ванны тщательно вытирайте ноги, уделяя особое внимание межпальцевым промежуткам.
Для удаления натоптышей или сухих мозолей используйте пемзу (ни в коем случае нельзя использовать бритвенные лезвия, терки, ножи и т.д.). Ногти подпиливайтея прямо (без закругления углов) пилкой.
Для предотвращения появления трещин необходимо мазать подошвы и пятки жирным кремом, при этом нельзя втирать крем в межпальцевые промежутки.
Обувь должна быть удобной, устойчивой, на низком каблуке, из мягкой кожи без швов. Если появляются деформации стоп, «косточки» и т.д. — необходимо носить ортопедическую обувь или стельки.
Нигде не ходите босиком (в том числе на пляже).
Из-за опасности ожога ног не грейте их около камина, батареи, с помощью грелки, лучше наденьте теплые носки.
Если вы курите — откажитесь от курения.

Оригинал статьи: https://shkoladiabeta.ru/school/sd2/urok-11/

Если у вас остались вопросы или возникли новые, вы можете задать их нашим специалистам по ссылке или в комментариях. Всегда рады вам помочь.

Источник

— Приобретенные перфорирующие заболевания определяются как отдельная группа кожных болезней, которые обычно развиваются на фоне хронической почечной недостаточности или сахарного диабета.

— Ранее выделявшиеся как самостоятельные заболевания болезнь Кирле (БК), приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз (ППСЭ), приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз (ПРПК) и перфорирующий фолликулит (ПФ) в настоящее время классифицируются под общим термином «приобретенный перфорирующий дерматоз».

— Очаги представляют собой пупковидные папулы и/или узлы с роговой пробкой или коркой в центре, которые локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей.

— Гистопатологическое исследование очаговой кожи выявляет инвагинацию эпидермиса с экструзией дермального материала (коллагена, эластина, и/или фибрина) через чашеобразное углубление в эпидермисе.

— Терапия затруднена отсутствием универсально эффективных терапевтических методов, и у пациентов часто наблюдается хроническое течение.

Приобретенные перфорирующие заболевания определяются как отдельная группа кожных болезней, которые развиваются у взрослых пациентов обычно на фоне хронической почечной недостаточности (ХПН) или сахарного диабета (СД). Болезнь Кирле (БК), приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз (ППСЭ), приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз (ПРПК) и перфорирующий фолликулит (ПФ) ранее считались отдельными заболеваниями.

С учетом общих клинических и гистопатологических характеристик эти четыре заболевания сейчас классифицируются под общим термином «приобретенный перфорирующий дерматоз» (ППД). Клинически для ППД характерно присутствие пупковидных папул и/или узлов с роговой пробкой или коркой в центре, а гистологически они отличаются трансэпидермальной экструзией компонентов дермы (коллагена, эластина и/или фибрина). Хотя в некоторых случаях клинические и гистологические характеристики могут типично относиться к одному из четырех входящих в классификацию заболеваний, рекомендуется обобщающий термин ППД.

Синонимы приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)

а) Эпидемиология приобретенных перфорирующих болезней. В 1916 году Кирле впервые описал заболевание у молодой женины с диабетом, которое он назвал «hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans», впоследствии болезнь Кирле (БК). В 1953 году Лутц опубликовал первое описание перфорирующего серпигинозного эластоза (ПСЭ) под термином «фолликулярный серпигинозный кератоз».

Первый случай приобретенного ПСЭ, сочетанного с хронической почечной недостаточностью был идентифицирован в 1986 году Schamroth, Kellen и Grieve. Mehregan, Schwartz и Livingood дали самое первое описание реактивного перфорирующего коллагеноза (РПК) в 1967 году, а первый случай заболевания в сочетании с сахарным диабетом был идентифицирован Polio и соавторами в 1982. Перфорирующий фолликулит (ПФ) первыми описали Mehregan и Coskey в 1968. В 1989 году Rapini, Heber и Drucker определили общие клинические и гистопатологические характеристики этих заболеваний и ввели термин «приобретенный перфорирующий дерматоз». Для описания приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) в медицинской литературе применялись различные термины.

Приобретенный перфорирующий дерматоз (ППД) встречается во всем мире без гендерных предпочтений. Из системных заболеваний с ППД чаще всего ассоциируются хроническая почечная недостаточность (ХПН) и сахарный диабет (СД). ППД документально зарегистрирован у 4,5%-10% пациентов на гемодиализе в Северной Америке и у 11% диализных пациентов (на гемодиализе и перитонеальном диализе) в Великобритании. ППД встречается также у пациентов с ХПН, которые не подвергаются диализу, а также у реципиентов почечных трансплантатов. Самой распространённой причиной ХПН у пациентов с ППД является диабетическая нефропатия. В таблице ниже приведены реже встречающиеся сочетанные заболевания.

В редких случаях ППД ассоциируется с применением некоторых препаратов, в том числе ингибиторов фактора некроза опухоли-а, индинавира и сорафениба. В одном исследовании было отмечено преобладание темнокожих гемодиализных пациентов с ППД, но другие исследования эти данные не подтвердили. ППСЭ известен как потенциальный побочный эффект длительной терапии D-пеницилламином. О ППСЭ сообщалось также у пациентов с ХПН в отсутствие приема пеницилламина и других ассоциаций.

б) Этиология и патогенез. Точная этиология и патогенез приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) неизвестны. Патология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) предполагает комплекс взаимодействий между эпителием, соединительной тканью и медиаторами воспаления. У восприимчивых пациентов первичным инициирующим фактором может быть поверхностная травма. К предрасполагающим состояниям относятся васкулопатия/ангиопатия (связанная с СД), микроскопления в дерме экзогенных материалов (в том числе солей кальция и силикона в связи с повышенной частотой ППД у диализных пациентов) и изменения в эпидермисе или дерме в связи с нарушением метаболизма, в том числе дефицитом витамина А.

С учетом распространенности ППД при ХПН, считается, что вызванные хроническим зудом расчесы приводят к микротравме и последующей трансэпидермальной элиминации компонентов дермы. В пользу этого механизма свидетельствуют феномен изоморфной реакции Кебнера, преимущественная локализация высыпаний в участках, склонных к травме, и разрешение очагов ППД при прекращении манипуляций/травм. В качестве дополнительного предрасполагающего фактора ППД предложена диабетическая васкулопатия у пациентов с СД, создающая гипоксическую среду, в которой травмы вследствие расчесов приводят к некрозу дермы.

В пользу этой гипотезы свидетельствует утолщение сосудистых стенок (положительная ШИК-реакция) в верхней части дермы у диабетических пациентов с ППД, но это явление обнаруживается не во всех исследованиях. В очагах ППД обнаружены также несоответствия в содержании фибронектина, трансформирующего фактора роста-β3 (TGF-β3) и матричных металлопротеиназ; эти молекулы важны для нормальной дифференцировки эпителия и заживления ран, так что аномалии в их содержании могут предрасполагать к развитию очагов ППД. В случае ППСЭ предполагается, что пеницилламин изменяет эластические волокна в дерме пациентов. Аномалии эластических волокон, в том числе волокна в форме «щетки-ёршика» разной толщины и увеличенное количество волокон в сосочковом и сетчатом слоях дермы, были описаны у пациентов с ППСЭ, вызванным пеницилламином.

Состояния связанные с приобретенным перфорирующим дерматозом (ППД)

в) Симптомы и клиника приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД). Большинство пациентов сообщают о зуде в кожных очагах в диапазоне от слабого до тяжелого и невыносимого. Очаги могут быть также болезненными. ППД характерно проявляется в форме округлых, вдавленных в центре папул и узлов телесного цвета, эритематозных или гиперпигментированных, с коркой или роговой пробкой в центре, преимущественно локализованных на разгибательных поверхностях конечностей и на туловище. Реже очаги встречаются на лице и волосистой части кожи головы. В редких случаях наблюдались лиловые кольцевидные бляшки или пустулы вперемешку с папулами. Возможны также фолликулярные очаги. Очаги ППСЭ представляют собой папулы в серпигинозной конфигурации, часто с атрофией в центре и типичным расположением на шее, туловище и конечностях. Расчесы могут приводить к изоморфной реакции Кебнера с появлением линейных пупковидных папул на экскориированной коже.

Хотя ППД чаще всего встречается у пациентов на гемодиализе, особенно при диабетической нефропатии, заболевание также встречается у пациентов с ХПН без гемодиализа или у реципиентов почечных трансплантатов. В таблице ниже перечислены медицинские состояния, которые реже ассоциируются с ППД.

г) Гистология. Диагноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) опирается на клинические и гистологические признаки. Одновременно могут наблюдаться фолликулит и узловатое пруриго, особенно у пациентов с ХГ1Н; необходимы несколько биопсий, если очаги имеют различную клиническую морфологию. Для гистологической картины ППД характерна трансэпидермальная элиминация материала дермы через инвагинацию эпидермиса, которая может быть фолликулярной или перифолликулярной. Очаги типично имеют роговую пробку в центре с коркой или гиперкератозом; паракератоз обычно вариабельный. В окружающей перфорацию дерме часто отмечается очаговый воспалительный инфильтрат с нейтрофилами, преобладающими в ранней стадии высыпаний, и лимфоцитами, макрофагами или многоядерными гигантскими клетками в застарелых очагах.

Четыре первоначально идентифицированных приобретенных перфорирующих заболевания [(1) РПК, (2) ППСЭ, (3) БК и (4) ПФ] классически дифференцировали на основании природы элиминированного материала дермы. При РПК в роговой пробке обнаруживаются пучки коллагена, а при ППСЭ — эластические волокна. При БК выделяется аморфный материал дермы и/или кератин. Для ПФ характерна перфорация эпителия фолликулов дегенерирующим коллагеном и внеклеточным матриксом. Точно идентифицировать элиминированный материал иногда невозможно, кроме того, одновременно можно выявить несколько субстанций (например, коллаген и эластические волокна), что еще раз подчеркивает клинические и гистологические совпадения с ППД.

Клиника приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
а — Приобретенный перфорирующий дерматоз.

Многочисленные округлые гиперпигментированные папулы с роговой пробкой в центре расположены на разгибательной поверхности кисти и запястья у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

б — Приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз у пациента, принимающего пеницилламин по поводу болезни Вильсона.

Кольцевидная бляшка с эритематозными папулами на периферии, вариабельно покрытыми коркой, и решетчатым рубцеванием в центре.

д) Лабораторные тесты. Лабораторная оценка сопутствующих заболеваний должна включать биохимический анализ крови на содержание глюкозы, тесты на переносимость глюкозы и креатинин сыворотки, определение скорости клубочковой фильтрации или клиренс креатинина, тест на содержание мочевины крови, функциональные пробы печени и тесты на определение функций щитовидной железы. Необходим полный медицинский анамнез и обследование всех систем. Дополнительное диагностическое тестирование по поводу ассоциированных заболеваний проводится по показаниям.

е) Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) обширный и включает как инфекционные, так и воспалительные заболевания, в том числе состояния, для которых характерна изоморфная реакция Кебнера. Особенно трудно дифференцировать ППД и узловатое пруриго. От ППСЭ следует отличать перфорирующую эластическую псевдоксантому.

ж) Осложнения. Большинство осложнений у пациентов с ППД вызваны основными системными заболеваниями. Однако пациентов следует контролировать для предупреждения вторичной инфекции (бактериальной, грибковой, вирусной), а также паразитарной инфестации. В попытке успокоить зуд пациенты иногда применяют такие продукты на кожу, которые могут вызвать ирритантный или аллергический контактный дерматит. У пациентов с темным цветом кожи и значительными экскориациями возможны поствоспалительные изменения пигментации и рубцевание.

з) Прогноз. Прогноз приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД) тесно связан с наличием системных заболеваний. Некоторые исследования сообщают об улучшении ППД при успешной терапии основного системного заболевания. При отсутствии лечения большинство случаев ППД персистируют годами.

и) Лечение приобретенных перфорирующих дерматозов (ППД). Терапия ППД является трудной задачей. В таблице ниже приедены методы терапии, которые описаны в литературе на сегодняшний день. Клинические исследования ППД с соответствующим дизайном отсутствуют, и современные стратегии терапии основаны, главным образом, на отдельных сообщениях. Об улучшении очагов ППД у пациентов с ХПН сообщалось после изменения типа диализных трубок или модификации процедуры диализа. В нескольких случаях ППД разрешался после трансплантации почки. Чаще всего для терапии ППД применяются топические и системные ретиноиды, топические и внутриочаговые кортикостероиды и УФБ-фототерапия.

Была показана эффективность фототерапии при уремическом зуде, следовательно, она может быть особенно благотворной для пациентов с ХПН, поскольку уменьшает изоморфную реактивность. Несколько авторов сообщили об улучшении ППД после терапии аллопуринолом в случае повышенных или нормальных уровней мочевины крови. Имеющиеся в настоящее время терапевтические возможности не обеспечивают полного разрешения очагов ППД и ассоциированных симптомов.

Дифференциальная диагностика приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Клиника и гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
а — Перфорирующий фолликулит.

Многочисленные, плотные, эритематозные фолликулярные папулы с вариабельной коркой в центре.

б — Реактивный перфорирующий коллагеноз.

Видны пучки коллагена, идущие от сетчатого слоя дермы через эпидермис в эпидермальное углубление, содержащее некротические массы (окрашивание гематоксилином и эозином).

Гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Приобретенный перфорирующий серпигинозный эластоз.

А. Расширенная структура фолликула с трансэпидермальной элиминацией ярко эозинофильных удлиненных пучков (окрашивание гематоксилином и эозином).

Б. Трансэпидермально элиминированные удлиненные пучки являются эластическими волокнами (окрашивание эластином).

Гистология приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)
Перфорирующий фолликулит.

Расширенный фолликулярный аппарат с некрозом и разрывом эпителия.
Лечение приобретенного перфорирующего дерматоза (ППД)

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Классификация панникулитов»

Оглавление темы «Заболевания кожи.»:

Десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз)
Участки вялой кожи (анетодермия) — причины, лечение
Участок морщинистой кожи (эластоз среднего участка дермы)
Полосы на коже (стрии) — причины, лечение
Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини
Фолликулярные атрофодермии — синдромы Базекса-Дюпре-Кристола и Конради-Хэнермана
Внешние фиброзные перетяжки кожи — айгнум, псевдоайгнум
Приобретенные перфорирующие болезни кожи
Классификация панникулитов
Причины и механизмы развития узловатой эритемы