Осмотр глаз и кожи

Обследование больного начинают с наружного осмотра глаза и его придатков, цель которого: исследовать состояние глазницы, век, слезных органов, общее состояние глазного яблока, положение его в орбите, выявить возможные патологические изменения и составить представление о дальнейшем порядке обследования пациента.

Наружный осмотр необходимо проводить при хорошем освещении, лучше – при дневном, так как врачу необходимо оценить не только положение анатомических структур глаза, но и выявить изменения в их окраске, дефекты, признаки отека и т.п. Поэтому больного следует усадить лицом к свету, а врачу сесть напротив пациента.

Независимо от жалоб больного, осмотр проводят последовательно, по анатомическому принципу. Сначала осматривают область лица, окружающую орбиту, затем оценивают состояние глазниц, глазных щелей, век, область слезной железы и слезного мешка, глазное яблоко в целом, его положение и движения, состояние оболочек глаза, видимых в пределах глазной щели. Всегда осматривают сначала здоровый, а затем больной глаз!

Исследование глазниц заключается в определении их размеров и формы, установления соразмерности обеих орбит, отсутствия или наличия каких-либо аномалий. Проводят пальпацию края глазницы, выявляя возможную болезненность. Обязательно проверяют места выхода веточек тройничного нерва: по верхнему краю орбиты на границе внутренней и средней трети в месте незначительного углубления в кости, а также по нижнему краю, где место выхода приблизительно соответствует fossa canina. Если в этих точках выявляется болезненность при пальпации, это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс тройничного нерва!

Глазная щель у взрослых длиной 30 мм., ширина ее в центре 8-15 мм. Наружный угол острый, внутренний – притупленный, с подковообразным изгибом. Изменения глазной щели могут быть связаны с разной величиной глазного яблока, его смещением вперед или назад, с опущением нижнего века.

Затем оценивают состояние век посредством их осмотра и пальпации. Обращают внимание на их положение, состояние кожи, состояние переднего и заднего ребра, слезных точек, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.

При правильном положении века заднее ребро плотно прилежит к глазному яблоку, а слезные точки погружены в слезное озеро. При взгляде прямо верхнее веко прикрывает верхний сегмент роговицы на 1-2 мм, а край нижнего не доходит до лимба на 0,5-1 мм. При спокойном закрывании глаза верхнее и нижнее веко полностью смыкаются, закрывая глазное яблоко.

К патологическим состояниям относятся воспаления, опухоли, несмыкание век (лагофтальм или «заячий глаз»), частичное или полное опущение верхнего века (птоз) или, наоборот, его ретракция, заворот или выворот века, сужение глазной щели вследствие спазма век (блефароспазм), дефекты (колобомы) свободного края века, наличие вертикальной кожной складки у его внутреннего края (эпикантус) (см. раздел «Заболевания век, слезных органов, глазницы»).

Оценивают также частоту и амплитуду миганий (в норме у взрослых 10-18 раз в минуту, у детей до 1 года – 5-6 раз в минуту). Определяют амплитуду движений верхнего века при экскурсии из крайнего нижнего положения в крайнее верхнее. Амплитуда измеряется линейкой с миллиметровыми делениями. Нормальной считается амплитуда 13 мм и больше. Экскурсии глаза менее 7-9 мм свидетельствуют о слабости функции леватора.

При осмотре края век обращают внимание на состояние заднего ребра, имеющего в норме форму острого угла. Сглаженность его часто является начальным симптомом заворота. Межреберное (интермаргинальное) пространство век в норме шириной около 2 мм; в него открываются протоки мейбомиевых желез, заложенные в толще хряща. Край века может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых могут выявляться язвы.

Ресницы при правильном росте расположены в один ряд и повернуты в направлении от глазного яблока. Если ресницы растут в направлении глаза, то такое состояние называется трихиаз. Оно может свидетельствовать о тяжелом хроническом воспалительном или рубцовом процессе. Также патологические состояния век и организма в целом могут приводить к изменению количества ресниц, или, даже, облысению края века (мадароз). Обращают внимание на неравномерность толщины ресниц и наличие обломанных кончиков, что часто бывает при демодекозном поражении глаза.

Кожа век в норме тонкая, нежная, под ней находится подкожная жировая клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы. Двусторонний отек век без изменения цвета характерен для общих заболеваний (болезни почек, сердечно-сосудистой системы) и аллергического отека Квинке. При воспалительных процессах цвет кожи может быть от розового до ярко-красного. Усиление пигментации бывает при базедовой болезни, болезни Адиссона, беременности; изменение пигментации – при альбинизме.

Клиническая картина, сходная с отеком век, бывает при подкожной эмфиземе вследствие травматического перелома стенок орбиты и попадания в подкожную клетчатку воздуха из придаточных пазух носа. В этом случае следует провести пальпацию века. Если слышна крепитация, то имеется эмфизема.

Слезная железа расположена под верхненаружным краем орбиты. Ее пальпебральная часть несколько выступает наружу под конъюнктивой верхнего свода в виде дольчатого образования желтоватого оттенка, с мягкой консистенцией. Осмотреть железу можно при быстром повороте глаза внутрь и книзу и вывороте или подъеме верхнего века. Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухолевую или воспалительную инфильтрацию. При воспалении слезной железы (дакриоадените) ее увеличение приводит к воспалительной припухлости наружной части верхнего века, болезненности при пальпации и S-образному искривлению глазной щели.

Слезные точки, верхняя и нижняя, расположены у внутреннего угла глазной щели по заднему ребру соответствующего века на вершине слезных сосочков. В норме они погружены в слезное озеро и выдны только при оттягивании века. При патологии возможно отсутствие слезных точек (атрезия), их сужение, дислокация (когда они повернуты не в конъюнктивальный мешок, а в другую сторону).

При вывороте нижнего века слезный ручей будет расширен, слезная точка не погружена в слезное озеро, вследствие чего нарушается всасывание ею слезы, и у больного будет слезостояние и слезотечение.

Слезный мешок расположен у внутреннего угла глазной щели несколько ниже внутренней спайки век. В норме кожа над ним не изменена. При остром гнойном воспалении (флегмона слезного мешка) кожа над ним гиперемирована, отечна. При дакриоцистите (воспалении слезного мешка) надавливание в его проекции в направлении снизу вверх, к слезной точке, приводит к появлению из нее слизистых или гнойных выделений. Чтобы лучше увидеть выделения, надавливание проводят указательным пальцем правой руки, одновременно оттягивая левой рукой нижнее веко.

В случае нарушения продукции и отведения слезы проводят специальные функциональные пробы. В частности, с целью диагностики гипофункции слезной железы проводят пробу Ширмера: полоску промокательной бумаги – 0,5 см шириной и 3 см длиной – загибают с одного конца на 0,5 см и закладывают в нижний конъюнктивальный свод. Свободный конец свисает по щеке. В норме за 5 минут слезой смачивается 1,5 см полоски, при гипофункции – менее 1,5 см. Гиперфункцию слезной железы с помощью этой пробы не определяют.

Для оценки присасывающей функции слезных канальцев (канальцевая проба) в конъюнктивальную полость закапывают 3% раствор колларгола или 1% раствор флюоресцеина. Если через 1-2 минуты глазное яблоко начнет обесцвечиваться, то присасывающая функция не нарушена (положительная проба). При задержке красителя в конъюнктивальном мешке на более длительный срок канальцевая проба считается отрицательной.

Чтобы проверить проходимость носослезного канала, проводят носовую пробу: одновременно с закапыванием в конъюнктивальную полость красителя, в нос, под нижнюю носовую раковину, вводят зонд с ватным тампоном на конце. Если через 3-5 минут на тампоне появляется краситель, то проба считается положительной и свидетельствует о нормальной проходимости слезных путей.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: отсутствие глаза (анофтальм), западение или выстояние из глазницы, отклонение в сторону, увеличение (гидрофтальм, буфтальм) или изменение (субатрофия, атрофия, микрофтальм), покраснение (инъекция) при воспалительных заболеваниях или офтальмогипертензии, желтоватая (гепатит) или голубая (синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформацию костных стенок (следствие травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует помнить, что величина глаза зависит от рефракции: при высокой степени близорукости глазное яблоко обычно больше, а при гиперметропии глаз небольшой.

Изменения положения глазного яблока в орбите могут быть побочным признаком патологического процесса глазницы (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация). На этом этапе врач принимает решение о необходимости дополнительных методов обследования, таких как МРТ, КТ, рентгенография.

Прежде всего, определяют степень выстояния глазного яблока – в норме оно составляет 14-19 мм., а асимметрия в положении парных глаз не превышает 1-2 мм. Замеры выстояния можно проводить как с помощью специального прибора – экзоофтальмометра, так и обычной миллиметровой линейкой, лучше прозрачной, которую приставляют перпендикулярно наружному краю орбиты. При этом голова пациента повернута в профиль, а сам он должен смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нулевому делению, прижимают к наружному краю орбиты больного. Величину выстояния определяют по делению, находящемуся на уровне вершины роговицы.

Патологическое выстояние (экзофтальм) или западение (энофтальм) глазного яблока может быть при различных патологических состояниях (см. раздел «Аномалии положения глазного яблока в глазнице»).

Оценивают также симметричность положения глазных яблок при взгляде вдаль и наличие отклонения глаза от срединной линии (боковые смещения вследствие патологического процесса в орбите или косоглазия), а также величину и легкость репозиции глаза (смещение его в полость глазницы) под воздействием дозированного надавливания. Если экзофтальм вызван новообразованием в полости орбиты, то репозиция глаза будет затруднена.

Иногда, проводя репозицию глазного яблока, врач под своими пальцами чувствует своеобразное дрожание, характерное для пульсирующего экзофтальма. В этом случае необходимо провести аускультацию участка глазницы при закрытой глазничной щели, а также височной зоны и брови. Шум и пульсация бывают при артериовенозной аневризме. Эти явления исчезают при надавливании на сонную артерию с соответствующей стороны шеи.

Противопоказаниями к проведению репозиции глазного яблока являются заболевания переднего отрезка глаза, высокая осложненная миопия, кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело!

Нарушение подвижности глазного яблока очень часто бывает следствием заболеваний ЦНС, придаточных пазух носа, других органов и систем. Поэтому способ определения подвижности глаз и его нормальные показатели необходимы врачу общей практики: по просьбе врача пациент смотрит в разные стороны или следит за пальцем врача, который перемещает его из центрального положения вправо, влево, вверх, книзу. При этом врач наблюдает, до каких пределов доходит глазное яблоко во время исследования, а также за симметричностью движений глаз. В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде внутрь – до слезного мясца, при взгляде книзу нижнее веко закрывает больше половины роговицы, а при взгляде вверх роговица заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.

При исследовании слизистой оболочки (конъюнктивы) следует обратить внимание на ее цвет, увлажненность, гладкость, четкость рисунка мейбомиевых желез.

Конъюнктиву нижнего века легко осмотреть, если нижнее веко вывернуть. Для этого просят пациента посмотреть вверх. Большим пальцем правой или левой руки, установленным так, чтобы верхушка пальца располагалась у края века, натягивают кожу вниз. Оттягивая то внутренний, то наружный угол, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Чтобы вывернуть верхнее веко, больного просят смотреть вниз. Большим пальцем левой руки верхнее веко поднимают. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают его край и оттягивают его книзу и вперед, освобождая при этом левую руку. После оттягивания века большим пальцем левой руки надавливают на верхний край хряща, а правой в этот момент заводят вверх нижний край века (будто наворачивая его на палец левой руки). Вместо пальца левой руки можно применять стеклянную палочку. Поднятый край века перехватывают большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю глазницы. Правая рука остается свободной для манипуляций. Чтобы лучше осмотреть верхнюю переходную складку, где часто локализуются инородные тела, необходимо через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко вверх.

Если в оболочках глаза имеются патологические изменения, то выворот верхнего века нужно проводить очень осторожно!

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. С внутренней стороны века через слизистую просвечивают желтовато-серые мейбомиевы железы, расположенные перпендикулярно краю века. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, в ней видны единичные сосуды, и через нее просвечивает белая склера. В переходных складках выявляются единичные, розовые, полупрозрачные фолликулы, расположенные поверхностно.

Гиперемия конъюнктивы глазного яблока называется инъекцией. Виды инъекции – см. раздел «Синдром красного глаза». Выраженный отек бульбарной конъюнктивы (при воспалениях или аллергии) называется «хемоз».

При наружном осмотре оценивают наличие патологических выделений из конъюнктивальной полости: слизистого, гнойного, кровянистого характера, наличие на конъюнктиве инородных тел, рубцов, пленок, их характер. Возможны также иктеричность (желтизна) конъюнктивы, склеры, полулунной складки; меланоз – патологическая пигментация конъюнктивы. Могут быть кровоизлияния: массивные, субконъюнктивальные, при наличии у пациента сосудистой патологии (гипертонический криз, сахарный диабет и т.п.) или после травмы; а также петехиальные – при вирусном поражении слизистой оболочки.

В некоторых случаях можно наблюдать изменение фолликулов, в частности, фолликулез — фолликулярную гиперплазию лимфоидной ткани конъюнктивы, которая появляется при общих заболеваниях (гиповитаминоз, глистная инвазия, заболевания желудочно-кишечного тракта, интоксикации, инфекции). На переходной складке нижнего века появляется много мелких бледно-розовых фолликулов. Конъюнктива при этом не инфильтрирована и не утолщена, полупрозрачная. Выделений не бывает. Фолликулез почти не встречается у детей до 5 лет, так как у них недостаточно развита лимфоидная ткань.

Увеличение количества фолликулов возможно также при фолликулярном (аденовирусном) конъюнктивите, при котором будут признаки воспаления («красный глаз»). Большие, глубоко расположенные фолликулы, с мутным содержимым могут быть при трахоме.

Для более детального исследования глаза применяют метод бокового (фокального) освещения.