Некроз кожи лица после филлера

«Эстетический Гид» представляет вашему вниманию вторую часть статьи руководителя клиники в городе Бохум (Северный Рейн-Вестфалия, Германия), немецкого косметолога и пластического хирурга Яна Балчуна (Jan Balczun) о побочных эффектах и осложнениях, вызываемых инъекциями дермальных филлеров.

В первой части автор говорил о видах филлеров и их особенностях, подробно рассказывал о легких и некоторых умеренных осложнениях, а также о способах борьбы с ними.

Во второй части Ян Балчун разбирает другие умеренные и тяжелые осложнения, давая каждому подробную характеристику и прописывая план лечения.

Полезного чтения!

Умеренные осложнения

Изменение цвета кожи

Независимо от того, какой филлер используется при проведении процедуры, всегда существует риск изменения цвета кожи или ее обесцвечивания. Небольшое покраснение, возникающее почти сразу после инъекции, является типичным побочным эффектом и, как правило, проходит в течение нескольких дней – обычная воспалительная реакция в зоне инъекции.

Если по истечении данного срока покраснение не исчезает, это может привести к реакции гиперчувствительности. Её лечение должно проходить аналогично лечению розацеа: с помощью стероидов для поверхностного нанесения и тетрациклина или изотретиноина перорально. Аппликации витамина К также дает хороший результат.

Другим риском в зоне инъекции является чрезмерное распирание, вызванное либо самим продуктом, либо чрезмерно активными движениями шприца. Оно может привести к неоваскуляризации, которая обычно проходит за 3-12 месяца без лечения. Если же неоваскуляризация беспокоит пациента, на помощь придет лазерная косметология. Выбор лазера зависит от размера васкуляризации: список опций включает в себя KTP-лазер с длиной волны 532 нм, диодный лазер на парах меди 585 нм, импульсные лазеры на красителях 585 нм и пульсирующую световую терапию IPL.

Что же касается зависимости между филлерами на гиалуроновой кислоте и эффектом Тиндаля, недавние исследования доказывают, что синий оттенок фактически связан не с эффектом как таковым, а с отражающими свойствами кожи. Поскольку ждать, пока продукт растворится в организме сам, не имеет смысла, лечение следует начинать с использования гиалуронидазы. Если этого будет недостаточно (что возможно при слишком плотной сшивке ГК), надрез и выдавливание/выведение препарата можно осуществить в течение 12 месяцев.

По информации Национального Банка Данных по Пластической Хирургии, в 2013 году 22% всех косметических процедур были выполнены для пациентов-представителей расовых и этнических меньшинств. Цветная кожа имеет тенденцию к гиперпигментации после травмы, а поскольку инъекция дермальных филлеров как раз и представляет собой небольшую травму, поствоспалительная гиперпигментация является общей проблемой после процедур контурной пластики, особенно для типов кожи IV-VI по шкале Фицпатрика.

Если гиперпигментация возникает после введения препарата, на первой стадии лечения необходимо использовать отбеливающее средство (например, гидрохинон местного действия) вместе с Retin-A и мощным дневным солнцезащитным кремом. Если это не помогает, следующий этап должен включать IPL и лазерные процедуры. Чтобы свести к минимуму риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации, количество точек инъекции должно быть ограничено.

Малярный отек

Это осложнение может возникнуть как реакция на любой филлер, который используется для заполнения подглазничной впадины или носослезной борозды.

По данным ретроспективного исследования, 12 из 51 пациента (23%), которые прошли через процедуру коррекции подглазничной впадины филлером с гиалуроновой кислотой, имели длительный отек в среднем на 5,4 месяца.

В рамках же диссекционного кадавер-исследования ученые смогли идентифицировать малярную перегородку — фасциальную структуру, ведущую от глазничного валика, над arcusmarginalis, к коже щеки, примерно на 3 см ниже внешнего угла глаза. Малярная перегородка делит SOOF (suborbicularis oculi fat) на поверхностную и глубокую секции. В то время как лимфатический дренаж глубокого компартмента втекает в щечный жир, поверхностный, в свою очередь, ставит под угрозу этот процесс.

Этот лимфатический барьер очень важен, и об этом стоит помнить; вводя препарат поверхностно, в малярную перегородку, можно увеличить, раздуть ее, что сделает ее непроницаеой для лимфатической жидкости – это, в свою очередь, приведет к накоплению жидкости и малярному отеку. Поскольку любая консервативная терапия плохо справляется с этой проблемой, в случае ее возникновения необходимо ввести гиалуронидазу для растворения компрометирующей ГК.

Чтобы избежать малярного отека, инъекцию необходимо осуществлять в глубокую секцию, а филлер должен быть только на основе гиалуроновой кислоты.

Узелковые новообразования

Если после инъекции у пациента развиваются узелковые новообразования, важно грамотно оценить то воздействие, которое лечение оказывает на пациента. Например, некоторые узлы ощутимы, но незаметны, и в этом случае будет лучше оставить все как есть и подождать, наблюдая за динамикой.

Другие же новообразования могут потребовать от врача немедленных действий. Обычно эти узелки с отложенным эффектом сохраняются недели и даже месяцы и впоследствии могут быть классифицированы как воспаленные или невоспаленные.

Невоспаленные узелки с отложенным эффектом

Невоспаленные узелки считаются одним из наиболее распространенных побочных эффектов процедур контурной пластики. У них твердая, несливная и регулярная поверхность без признаков рожи или лихорадки. Наиболее распространенной причиной появления этих конкреций является неправильное использование продукта или его миграция.

Лечение напрямую зависит от вводимого материала. При использовании филлеров с ГК самым логичным решением будет гиалуронидаза. С более прочными веществами, такими как гидроксиапатит кальция, еще одним рабочим вариантом является разрушение продукта либо раствором хлорида натрия, либо лидокаином, а затем энергичным массажем.

Если это не произведет ожидаемого эффекта, узелки можно лечить небольшим количеством внутриочагово введенных стероидов, чтобы предотвратить атрофию кожи. Между процедурами пациенту следует назначить домашний массаж, чтобы ускорить процесс растворения филлера.

Если узелки сохраняются в течение нескольких месяцев и не реагируют на лечение, они становятся фиброзными, и в этом случае потребуют иссечения.

Воспаленные узелки с отложенным эффектом

Как правило, воспаленные узелки с отложенным эффектом представляют собой болезненные, чувствительные образования красноватого оттенка.

В научной литературе обсуждается вопрос о том, могут ли эти воспалительные конкреции с отложенным эффектом быть результатом появления биопленок. Последние возникают в случае, если препарат вводится в субдермальный слой и покрывается бактериями, которые, объединившись, образуют комплекс и выделяют защитную (а также адгезивную) матрицу – это позволяет им обитать как в живой структуре, так и на внутренней поверхности кожи. Такая инфекция очень устойчива к антибиотикам.

Поскольку воспаленные узелки с отложенным эффектом трудно отличить от слабо выраженной реакции гиперчувствительности, любой участок кожи насыщенного красного цвета, независимо от того, как быстро он побледнел, следует рассматривать как биопленку.

Лечение должно начинаться с антибиотика, макролида или тетрациклина, который пациент должен принимать по меньшей мере 14 дней, а затем необходимо произвести повторную оценку. Если по истечению двух недель будут заметны улучшения, прием антибиотиков следует продолжать еще 4 недели. Если никакого улучшения не наблюдается, терапия должна быть пересмотрена путем назначения удвоенных доз антибиотика.

Если через 6 недель улучшений все еще нет, последующее лечение последствий от филлера на ГК и других филлеров будет разным. В случае с первыми продолжать терапию следует гиалуронидазой каждые четыре недели до полного исчезновения узелков, не прекращая также приема антибиотиков. Стероиды для поверхностного нанесения следует выбрать в случае со второй категорией филлеров (также их нужно использовать, если филлер на основе гиалуроновой кислоты не реагирует на гиалуронидазу).

Самым предпочтительным является триамцинолон ацетонид 40 мг/мл. Пациент также должен быть осведомлен о возможной атрофии мягких тканей (20-30%) и телеангиэктазии после лечения – эти побочные эффекты описаны в профильных статьях.

Крайним средством для любых подобных конкреций является хирургическое иссечение.

Гранулемы инородного тела

Это очень редкое отсроченное осложнение и появляется только у 0,1% пациентов. Большинство гранулем инородного тела появляется после инъекции небиодеградируемых или полубиодеградируемых филлеров.

Эта реакция организма на посторонний материал может возникнуть как сингулярно, так и небольшой группой, как правило, в виде дермальных узелков. Обычно они появляются в течение 6 месяцев после инъекции, но есть также сообщения о гранулематозе с отложенным эффектом — более чем через 14 месяцев после инъекции препаратом с полиметилметакрилатом.

Инфекция

Как процедура, нарушающая естественный кожный барьер, контурная пластика может повлечь за собой риск инфицирования зоны коррекции. Чтобы свести его к минимуму, важно соблюдать общие меры предосторожности, такие как дезинфекция, использование стерильных расходников и самих препаратов, а также не забывать надевать перчатки во время процедуры.

Если последствием инъекции становится диффузное воспаление зоны коррекции, его общим возбудителем является золотистый стафилококк (Staph. Aureus) или Strep. pyogenes — как естественный возбудитель трудноизлечимой колонизации кожи.
 
Эта инфекция может быть неверно истолкована как реакция гиперчувствительности, но стоит помнить, что рожа может сопровождаться лихорадкой и зудом. В зависимости от тяжести инфекции антибиотики следует назначать перорально или интравенозно. Не рекомендуется массировать эту область, так как это может привести к распространению инфекции.

Если инфекция продолжит распространяться, это чревато абсцессом, что является очень редким осложнением. Как и при любом абсцессе, в дополнение к антибиотикам следует осуществить надрез и дренаж.

Вспышка герпеса

Если у пациента в анамнезе имеется герпетическая инфекция (даже в прошлом), реактивация вируса может быть вызвана инъекцией из-за прямого повреждения аксона иглой.

Манипуляции с тканями кожи или воспалительная реакция после инъекции филлера сами могут послужить альтернативными причинами реактивации, заявляют ученые, однако эта гипотеза требует дальнейшего изучения. Было доказано, что сама гиалуроновая кислота действует как защитный агент, предотвращая вирусную репликацию.

Реактивация инфекции герпеса, если она случается, обычно возникает в течение 24-48 ч после инъекции. Локализацией, как правило, становится точка инъекции, чаще всего в носогубных складках, а также в периоральной области. Расползание в соседние зоны встречается редко, но также может случиться.

Программа лечения зависит от тяжести вспышки. В качестве противовирусной терапии можно использовать мази или введение специальных блокаторов внутривенно.

Тяжелые осложнения

Повреждение сосудистой системы

Как один из худших побочных эффектов от филлеров, этот указывает на серьезное и немедленно возникающее осложнение. Поэтому моментальное признание проблемы и быстрое и агрессивное лечение для предотвращения серьезных, потенциально необратимых осложнений просто необходимо.

Возможные осложнения, описанные в литературе, помимо некроза тканей и окклюзииартерии сетчатки (см. ниже), представляют собой острую потерю зрения и гемиплегию после инъекций аутожира в зоны лица в результате окулярной и церебральной эмболии, а также острый инсульт, который может наступить после введения жира в глабеллу.

Некроз тканей

Некроз тканей после инъекции дермального филлера может пойти по двум сценариям: первый относится к повреждению сосудистой системы путем введения слишком большого количества материала чересчур близко к сосуду, что приводит к нарушению кровоснабжения из-за сжатия; другим вариантом является введение материала непосредственно в сосуд, что приводит к прямой обструкции.

Первыми заметными признаками повреждения сосудистой системы являются длительная бледность, часто сопровождающаяся болевыми ощущениями, после чего спустя некоторое время происходит потемнение зоны. Всегда будьте бдительны, если бледность сохраняется более 30 минут.

Точками, наиболее подверженными повреждению, являются области с минимальной коллатеральной циркуляцией, например, нос, области с терминальным кровоснабжением, такие как глабелла, или крупные сосуды, такие как носовая артерия.

Терминальная лобная артерия имеет небольшие ветви и отвечает за значительную площадь кожи лба с минимальным коллатеральным кровообращением. Кроме того, сосудистая анатомия в этой зоне непредсказуемая, плохая и преимущественно терминальная. Большинство (более 50%) зарегистрированных случаев этого осложнения имели место в области глабеллы.

Окклюзия сетчатки

Если сила впрыска препарата превышает внутриартериальное давление, инъекция может двигаться проксимально к угловой артерии. При непрерывном движении инъекция может достичь основания центральной артерии сетчатки. Если давление на поршень шприца прекращается, материал перемещается дистально в артерию сетчатки.

Инъекции в различных зонах способны привести к различным видам окклюзии. При введении филлера в область глабеллы материал перемещается через лобную артерию по направлению к супраорбитальной артерии; в носогубной складке любая инъекция в анастомоз дорсальной носовой артерии из глазной артерии может привести к слепоте.

Обычно размер частиц ГК составляет 400 мкм. Это означает, что для частицы не существует препятствий к перемещению внутри глазной артерии, диаметр которой обычно составляет около 2 мм. По сравнению с этим относительно большим сосудом, центральная артерия сетчатки имеет диаметр около 160 мкм, что намного меньше, чем частицы ГК — это означает, что филлер может легко ее заблокировать.

Пациенты, страдающие от окклюзии артерии сетчатки, сообщают о немедленном расфокусировании или потере зрения, а иногда ощущают боль в области глаза.

Если вы подозреваете у пациента какую-либо форму повреждения сосудистой системы или артериальной окклюзии, инъецирование следует немедленно прекратить, а следующим шагом нанести термо- и нитроглицериновую пасту, чтобы вызвать вазодилатацию, и так до тех пор, пока не будет заметно улучшение.
 
Кроме того, по крайней мере 75 U гиалуронидазы в сочетании с 1,5 мл 0,5% лидокаина следует вводить вдоль подлежащего сосуда и прилегающей кожи для растворения всего введенного ранее материала и декомпрессии сосуда. После инъекции гиалуронидазы поврежденную область необходимо интенсивно промассировать.

Для более тяжелых случаев и при отсутствии реакции хорошие результаты может дать подкожная инъекция низкомолекулярного гепарина в пораженный участок.

Миграция препарата

Чем ниже степень биодеградации филлера, тем выше риск того, что он может мигрировать. В частности, это наглядно доказали результаты работы с политетрафторэтиленом. В некоторых исследованиях с гидроксиапатитом кальция случаев миграции зафиксировано не было, в то время как другие специалисты сообщают об активной миграции филлера с CaHA, особенно в периоральной области, вызывающей эффект «губы-попкорна».

Эта миграция продукта может случиться даже через несколько лет после инъекции. Силикон, в отличие от других баз для филлера, имеет уникальную способность мигрировать в зоны, удаленные от места инъекции: имеется множество свидетельств случаев, когда силикон умудрялся мигрировать даже в другие органы.
 

Вывод

Рынок дермальных филлеров в последние годы значительно расширился. В настоящее время филлеры способны не только разглаживать морщины, но и восстанавливать объемы во многих зонах, меняя тем самым общее состояние лица.

Однако для достижения достойных результатов врачу необходимо прекрасно разбираться в индивидуальных характеристиках используемых материалов, в том числе показаниях, противопоказаниях, а также предотвращении и лечении любых возможных побочных эффектов, если они неизбежны.

Нет ни одного филлера, который не имел бы побочных эффектов, но вероятность их возникновения резко уменьшается, если специалист знаком с ассортиментом как самих филлеров, так и средств, купирующих их действие. Также — благодаря глубоким знаниям анатомии, владению различными техниками и умению создавать для пациентов индивидуальный план терапии — почти всех серьезных побочных эффектов можно избежать.

Источник: Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine