Меланома уход за кожей

Меланома кожи, от древнегреческого «melas» (черный) и «oma» (опухоль), агрессивное злокачественное образование, развивающееся в результате необратимого генетического перерождения меланобластов и меланоцитов. Данные клетки продуцируют пигмент меланин и отвечают за цвет кожи, способность к загару и образование невусов (родинок). На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Эту тенденцию чаще всего объясняют возросшим воздействием ультрафиолетовых лучей и модой на загар.

Меланома, что это такое?

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.

Меланома уход за кожей

Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
Увеличение размеров, рост по поверхности.
Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
Сухость, шелушение.
Изъязвление, кровотечение.
Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

Поверхностно-распространенная.

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?

Меланома уход за кожей

Узловая.

Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.

Меланома уход за кожей

Злокачественное лентиго.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.

Меланома уход за кожей

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Меланома уход за кожей

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.

Меланома уход за кожей

Рентген.
УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
Цитологическое исследование
Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

Травматизация
Самодеятельное удаление родинок
Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Источник

В зависимости от клинико-морфологической картины опухоли производят биопсию сторожевого лимфоузла и/или лимфаденэктомию (удаление регионарных лмфоузлов).

Адъювантная (дополнительная) терапия после выполнения радикальной хирургической резекции показана для стадий IIВ, IIС, III, IV. В настоящее время доказала свою эффективность иммунотерапия меланомы кожи при помощи препаратов рекомбинантного интерферона альфа 2 a,b (ИФН альфа) для стадий IIB и IIC. Для стадий III и IV рекомендована терапия ингибиторами BRAF (вемурафениб, дабрафениб), блокаторами рецептора CTLA4 (ипилимумаб), анти-PD1 терапия (ниволумаб – «Опдиво»).[13][14]

В каждом отдельном случае распространённой меланомы проводится консилиум в составе нескольких специалистов для формирования оптимального плана лечения, который может корректироваться в зависимости от эффективности терапии.

На выбор терапии первой линии у пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи влияет множество факторов:

Составляя оптимальный план лечения, всегда нужно учитывать каждый из этих факторов.

Также следует проводить молекулярно-генетическое исследование меланомы на наличие мутаций в 15 экзоне гена BRAF. Для данного исследования можно воспользоваться как архивным опухолевым материалом, так и свежим, полученным с помощью биопсии. Если мутация в указанном гене не подтверждена, желательно исследовать биоптат опухоли на мутацию в гене CKIT.[11][15]

При обнаружении мутации в гене BRAF V600 в первую очередь следует прибегнуть либо к монотерапии анти-PD1, либо к комбинации ингибиторов BRAF и МЕК. Если комбинированное лечения этими ингибиторами или анти-PD1 недоступно, возможно осуществление монотерапии ингибиторами BRAF.[16][17] Лечение проводится до прогрессирования меланомы или до развития выраженных токсических явлений, которые не купируются.

Лучевое лечение, химиотерапия и общая гипертермия (ОГТ) для лечения меланомы не применяются.

Правильное питание рекомендовано всем, в том числе пациентам с меланомой. Неправильное питание, например избыток жиров и алкоголя, а также курение и ультрафиолетовое облучение, негативно влияют на организм человека и могут стать причиной онкологии.

Сколько проживет больной после установления диагноза зависит от уровня инвазии слоёв кожи, её толщины (уровень по Бреслоу) в миллиметрах (до 0,75 мм, 0,76-1,5 мм, 1,51-4 мм, 4 мм и более), митотического индекса, наличия/отсутствия признаков регресса и инвазии сосудов, степени лимфоцитарной инфильтрации опухоли. Также нужно учитывать расположение меланомы, а также возраст и пол пациента.

Толщина опухоли и наличие изъязвления является одним из наиболее важных прогностических факторов (15,18,19).

Так, 5-летняя выживаемость при стадии IA (толщина опухоли до 1 мм включительно, без изъязвления и метастазов, T1aN0M0) составляет 95%. А при IV стадии (опухоль с метастазами во внутренние органы) 5-летняя выживаемость — 7-10%.

Необходимо отметить, что по данным многочисленных исследований тип удаления опухоли (тип биопсии) не влияет ни на общую, ни на безрецидивную выживаемость.[18][19]

Основной фактор риска развития меланомы и иных опухолей кожи — ультрафиолетовое облучение, которое происходит по ряду естественных (солнечные ожоги) и искусственных причин (посещение солярия). Поэтому защита от ультрафиолета лежит в основе первичной профилактики. Риск образования меланомы повышают солнечные ожоги, полученные в детском и подростковом возрасте.

Пациенты с множественными и/или диспластическими родинками, а также с I и II фототипом кожи также относятся к группе риска, поэтому им следует регулярно наблюдаться у онкодерматолога. Наличие меланомы в анамнезе, в том числе среди ближайших родственников, также является показанием к регулярным профилактическим осмотрам.

Фототипы кожи

Рекомендации после лечения меланомы

проводить регулярный осмотр кожи;
ограничивать пребывание на солнце, не посещать солярии;
регулярно использовать солнцезащитные средства.

В некоторых исследованиях показано, что при соблюдении рекомендаций по ограничению инсоляции и регулярном применении средств, защищающих от УФ излучений, у лиц с диспластическими невусами появляется меньше новых пигментных новообразований, а дети, которых защищают от инсоляции в семьях высокого риска, также имеют меньше невусов.

Проблема ограничения инсоляции в качестве профилактики меланомы кожи существует во всём мире. Загар считается показателем красоты, молодости и здоровья (особенно у женщин). Но на самом деле УФ излучения вызывают повреждение ДНК, преждевременное старение кожи, а также способствуют иммуносупрессии. В связи с этим Всемирная организация здравоохранения относит УФ установки , используемые в соляриях, к канцерогенам. Но не смотря на это женщины активно пользуются соляриями. Так, по данным Европейского онкологического института, только в 2008 году в европейских странах было зарегистрировано 3438 новых случаев меланомы, которые возникли у женщин после посещения соляриев.[20]

Наибольшее повреждение коже наносят ультрафиолетовые лучи с длиной волны 320-400 нм (УФО-А) и 290-320 нм (УФО-В). Применение солнцезащитных средств с фильтрами широкого спектра при правильном использовании эффективно защищают кожу от солнечных лучей.

Также для профилактики необходимо:

избегать нахождения под открытым солнцем с 11:00 до 16:00 (периода наиболее интенсивного излучения УФ);
носить одежду. Защищающую от прямых солнечных лучей (рубашки с длинными рукавами, шляпы с широкими полями, солнцезащитные очки).

Первичная профилактика меланомы кожи — непростая задача, которая требует не только наблюдения у специалиста, но и соблюдения его рекомендаций пациентами.

Основной фактор увеличения продолжительности жизни людей с меланомой кожи — ранняя диагностика опухоли. Этот способ профилактики является вторичным. Поэтому знание факторов риска, симптомов заболевания, а также дерматоскопия и патогистология очень важны в клинической практике дерматолога и онколога. Необходимо активно выявлять людей с повышенным риском развития меланомы и проводить динамическое наблюдение.

Молочков В.А., Демидов Л.В. и др. Меланоцитарные невусы и меланома кожи. — М.: Литтера, — 2012.
Хэбиф Т.П. Кожные болезни: Диагностика и лечение / Пер. с англ. / Под общ. Ред. Акад. РАМН, проф. А.А.Кубановой. — М.: МЕДпресс-информ, — 2006.
Ламоткин И.А. Онкодерматология: атлас и учебное пособие. — М., 2017.
Саламова И.В., Мордовцева В.В, Ламоткин И.А. Проблема профилактики меланомы кожи у пациентов с множественными невусами // Клиническая дерматология и венерология. — 2014. —№ 2. — С. 110-114.
Potrony M. et al. Update in genetic susceptibility in melanoma // Ann. Transl. Med. — 2015. —№ 3.
Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. — М., 2005.
Nathansohn N., Orenstein A., Trau H., Liran A., Schachter J. Pigmented lesions clinic for early detection of melanoma: preliminary results // Isr Med Assoc J. — 2007; 9(10): 708-12.
Сергеев Ю.Ю., Мордовцева В.В. Опыт диагностики меланомы кожи диаметром мене 6 мм // Клиническая дерматология и венерология. — 2018. — Т.17. — № 4.
Argenziano G. et al. Early diagnosis of melanoma: what is the impact of dermoscopy // Dermatol Ther. — 2012; 25(5): 403-9.
Nikolin B., Djan I., Trifunovic J., Dugandzija T., et al. MIA, S100 and LDH as important predictors of overall survival of patients with stage IIb and IIc melanoma // J BUON. — 2016; 21(3): 691-97.
Davies H., Bignell G.R., Cox C., Stephens P., et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer // Nature. — 2002; 417(6892): 949-54.
Abu-Abed S., Pennell N., Petrella T., Wright F., et al. KIT gene mutations and patterns of protein expression in mucosal and acral melanoma // J Cutan Med Surg. — 2012; 16(2): 135-42.
Kirkwood J.M., Ibrahim J.G., Sondak V.K., Richards J., et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E1690/S9111/C9190 // Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. — 2000; 18(12): 2444-458.
Wheatley K., Ives N., Eggermont A., Kirkwood J., et al on behalf of International Malignant Melanoma Collaborative Group. Interferon-{alpha} as adjuvant therapy for melanoma: An individual patient data meta-analysis of randomised trials // ASCO Meeting Abstracts. — 2007; 25(18): 8526.
Dummer R., Hauschild A., Lindenblatt N., Pentheroudakis G., et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology // ESMO. — 2015; 26(5): 126-32.
Ribas A., Gonzalez R., Pavlick A., Hamid O., et al. Combination of vemurafenib and cobimetinib in patients with advanced BRAF(V600)-mutated melanoma: a phase 1b study // The Lancet Oncology. — 2014; 15(9): 954-65.
Larkin J., Chiarion-Sileni V., Gonzalez R., Rutkowski P., et al. Overall Survival Results From a Phase III Trial of Nivolumab Combined With Ipilimumab in Treatment-naïve Patients With Advanced Melanoma (CheckMate 067) // AACR Annual Meeting. — 2017.
Mohsin M., et al. The rate of melanoma transection with various biopsy techniques and influence of tumor transection on patient survival // J.Am.Acad.Dermatol. — 2012; 68(3).
Molenkamp B.G. et al. Non-Radical Diagnostic Biopsies Do Not Negatively Influence Melanoma Patient Survival // An.Surg.Oncology. — 2007; 14(4).
Shellenberger R., Nabhan M., Kakaraparthi S. Melanoma screening: a plan for improving early detection // Ann. Med. — 2016; 48(3): 142-48.

Источник

Меланома — одна из нескольких десятков злокачественных новообразований кожи, и в то же время одна из самых агрессивных.

Данные Национального реестра раковых заболеваний показывают, что меланома все чаще встречается у молодых людей в возрасте 24-40 лет, особенно среди женщин. Каждый год в России узнают, что у них меланома, несколько тысяч пациентов.

Если вы заметили пигментные изменения на коже — появление или изменение цвета и формы родинок, обязательно проверьтесь у дерматолога.

Меланома чаще всего поражает молодых людей, особенно со светлой кожей и волосами

Чтобы распознать меланому, стоит посмотреть на изменения кожи на основе принципа ABCDE. Тестирование лучше всего проводить осенью, чтобы проверить текущие и новые изменения. Меланома — это злокачественная опухоль, которая метастазирует, поэтому ее раннее выявление очень важно.

Меланома состоит из меланоцитов — пигментных клеток кожи, которые продуцируют пигмент — меланин. Краситель вызывает потемнение кожи при контакте с ультрафиолетовыми лучами, например солнцем или лампами, используемыми в соляриях.

Меланома на коже

Меланомы чаще всего появляются на коже, но они также могут возникать вокруг рта, носа, ногтей или глазного яблока.

Меланома, которая первоначально появляется на поверхности кожи, в конечном итоге проникает глубже в 1 мм в кожу и распространяется за пределы дермы в кровеносные сосуды. Затем через них она достигает других органов за очень короткое время. Рак развивается в период до трех месяцев, поэтому откладывая визит к дерматологу даже на день, можно потерять жизнь.

Меланома характеризуется агрессивным ростом и способностью образовывать ранние и многочисленные метастазы, которые очень сложно поддаются фармакологическому лечению. Именно метастатическая меланома является самой смертельной формой заболевания, которая возникает, когда рак распространяется за пределы поверхности кожи на другие органы, такие как лимфатические узлы, легкие, мозг и другие области тела.

Между тем, удаление локальной меланомы, когда болезнь еще не распространена в организме, позволяет излечивать до 97% пациентов. Вот почему крайне важно быстро и правильно распознать онкологию этого типа.

Диагностика меланомы по типу ABCDE

Меланома выявляется самыми простыми способами диагностики рака, поскольку она развивается на поверхности кожи, чаще всего на открытых участках тела. Она может появиться на ранее неизмененной коже или в области существующих невусов.

Регулярное и точное наблюдение за кожей позволяет обнаружить рак на ранней стадии. Любое родимое пятно или родинка, которые вызывают беспокойство или претерпевают изменения, должны быть осмотрены дерматологом или онкологом-хирургом как можно скорее, и удалены, если есть хоть какие-то сомнения в их доброкачественности.

Раннюю диагностику меланомы можно сделать самостоятельно, используя критерии ABCDE:

A — асимметрия, например, родимое пятно вытянуто в одну сторону;
B — неровные края с выпуклостями;
C — красный или черный и неоднородный цвет;
D — большой размер, размер поражения более 0,5 см;
E — эволюция или прогрессивные изменения в родинке.

Стадии развития

Такие симптомы, как зуд, кровотечение, трещинки, являются сигналом тревоги и требуют немедленной консультации дерматолога.

Осмотр родимых пятен и родинок у дерматолога проходит быстро, безболезненно и неинвазивно. Врач тщательно осматривает кожу всего тела, включая кожу головы, ступни, кожу между пальцами ног, а также вокруг заднего прохода и половых органов. Для этой цели он использует дерматоскоп — устройство, позволяющее увеличить изображение в 10, 12 раз. Дерматоскоп имеет дополнительное освещение, благодаря чему видна глубокая структура родимого пятна, что позволяет фиксировать любые нетипичные изменения.

Использование дерматоскопии или видеодерматоскопии позволяет избежать пропуска опасных родинок и отличить нормальные невусы, которые не угрожают здоровью. Лучше всего пройти обследование осенью, чтобы увидеть, изменились ли родинки после пребывания на солнце.

Диагностика опасных родинок при подозрении на меланому

Основой для дальнейшей диагностики меланомы, которая обеспечивает правильный диагноз заболевания, является биопсия, то есть микроскопическое исследование всего пигментированного поражения, удаленного хирургом.

Микроскопическое исследование

Эта процедура выполняется под местной анестезией. Врач берет участок пораженной кожи плюс 1-2 мм неизмененной кожи. Материал подвергается гистопатологической оценке под микроскопом. Анализ должен учитывать, среди прочего:

толщину поражения;
наличие или отсутствие изъязвления;
митотический индекс, т.е. количество клеток в процессе деления;

К прогностической информации относится:

подтип меланомы (например, мутация BRAF или экспрессия белка PDL-1);
наличие опухолевой инвазии;
наличие инфильтрации поражения клетками иммунной системы;
степень поражения кожного слоя.

Для определения стадии рака определяется состояние лимфатических узлов и наличие метастазов. Для этого проводят рентгенографию грудной клетки и УЗИ брюшной полости. Пациентов с неспецифическими симптомами дополнительно обследуют с помощью компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Профилактика: золотые правила защиты от меланомы

Риск развития меланомы увеличивается в основном среди людей, которые представляют определенный тип и у которых уже были случаи меланомы или других видов рака кожи в семье.

Факторы, которые способствуют развитию меланомы, включают:

светлый цвет лица;
светлый цвет глаз;
рыжие или светлые волосы;
веснушки или многочисленные родинки и пигментные поражения;
низкая устойчивость к солнцу и трудный загар;
легкость получения солнечных ожогов.

Люди с высоким риском, должны следовать простым принципам защиты от ультрафиолетового излучения:

Избегайте находиться под очень интенсивным солнечным светом, особенно между 11:00 и 16:00.
Используйте кремы с высоким UVA и UVB фильтрами для всего тела.
Носите солнцезащитные очки и шляпу.
Не загорайте в солярии!
Регулярно, один раз в месяц, осматривайте кожу, чтобы быстро распознавать новые и подозрительные изменения.
Обратитесь к дерматологу или хирургу-онкологу, если вы подозреваете, что с родимым пятном что-то происходит.
Ежегодно посещайте дерматолога.

Защита от солнца

Защитный крем

Посещение дерматолога

Важный элемент профилактики меланомы и рака кожи — отказ от солярия. В 2009 году Всемирная организация здравоохранения признала салоны загара одним из самых опасных канцерогенов, наравне с никотином. Искусственное ультрафиолетовое излучение является значительным фактором, ответственным за образование первичных поражений и метастазов меланомы.

Излучение солярия примерно в 10-15 раз сильнее солнечного излучения в самый жаркий день. Поэтому можно предположить, что 10-минутное посещение солярия обременяет кожу, как почти 100 минут пребывания на полном солнце без какой-либо защиты кожи.

Посещение солярия