Лечение псориаза кожи головы протокол лечения

Псориаз — хроническое воспалительное системное заболевание с преимущественным поражением кожи, характеризующееся генетически детерминированной врожденной иммунностью, реализующейся под воздействием триггерных факторов воспалительным процессом в дерме, нарушением пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов. Псориатические высыпания могут локализоваться на любых участках кожи, при этом волосистая часть головы вовлекается в процесс в 80% случаев [1-4]. Очень часто заболевание начинается именно с поражения волосистой части головы. Долгое время это может являться единственным проявлением дерматоза. При локализации процесса на волосистой части головы не всегда можно четко увидеть псориатические папулы или бляшки. Как правило, в начале заболевания отмечается лишь шелушение, но характерным является переход на гладкую кожу лба или шеи («псориатическая корона»). Локализация процесса на волосистой части головы, особенно при дебюте, предполагает проведение дифференциальной диагностики с себорейным дерматитом. Себорейный дерматит волосистой части головы никогда не переходит на гладкую кожу и характеризуется отсутствием четко определяемой инфильтрации кожи — дифференциальная диагностика посредством приема Картамышева: пальпация волосистой части головы осуществляется с закрытыми глазами, при этом по периферии псориатических бляшек появляется ощущение четких границ. В ряде случаев при постановке диагноза помогает выявление псориаза у родственников. У детей псориаз волосистой части головы необходимо дифференцировать от грибковых поражений. При поверхностной форме трихофитии волосистой части головы отмечаются характерные очаги в виде эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или «пеньками» волос. Подтверждают диагноз результаты исследования на патологические грибы.

Для псориаза волосистой части головы, по-видимому, в большей степени, чем для других клинических форм характерно постоянно рецидивирующее течение, а локализация процесса, не эстетичный вид высыпаний, постоянная десквамация, регулярные курсы терапии оказывают выраженное отрицательное влияние на качество жизни больных. У больных псориазом именно этой локализации отмечаются наихудшие значения индекса качества жизни. По данным ряда авторов [5-7], 54,6% пациентов с псориазом волосистой части головы не удовлетворены результатами общепринятой терапии с использованием шампуней с дегтем, глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) длительного контакта, отшелушивающих средств; 40-73% пациентов не соблюдают режим лечения существующими средствами; 73% пациентов выражают беспокойство о возможных нежелательных явлениях на фоне применения топических ГКС длительного контакта. Все эти аспекты, безусловно, в значительной степени снижают и комплаентность пациентов, что, в свою очередь, еще больше ухудшает качество жизни.

В последние годы во многих медицинских дисциплинах стали применяться новые терапевтические концептуальные подходы — строго направленная целевая терапия, как можно более раннее вмешательство и формулирование достижимых конечных целей лечения. В данном аспекте группа экспертов из 19 стран Европы предложила включить в обновленные рекомендации по лечению псориаза три главных принципа успешной целенаправленной терапии:

— строгое соблюдение терапевтических алгоритмов;

— регулярное отслеживание терапевтического ответа;

— своевременная коррекция лечения, если терапевтические цели не достигаются.

При этом акцентируется внимание на использовании методов с высокой доказательной базой, т. е. обладающих высокой эффективность. Таким образом, целевая ориентация терапевтических подходов становится необходимым компонентом консенсусных рекомендаций по лечению псориаза. Помимо этого, современные требования к топическим препаратам для лечения псориаза волосистой части головы предполагают:

— возможность осуществлять длительный контроль над заболеванием;

— безопасность применения;

— удобство применения;

— хорошие органолептические и косметические свойства препарата.

Общепринятым алгоритмом терапии пациентов с псориазом волосистой части головы является ступенчатая схема, при которой назначение лекарственных препаратов и объем лечебных мероприятий зависят от степени тяжести патологического процесса. В соответствии с Европейским консенсусом по классификации и алгоритму лечения псориаза волосистой части головы, при легкой форме рекомендуется местная терапия ГКС и аналогами витамина D3. Предпочтительно использовать рецептуры короткого контакта, такие как шампунь, также можно применять другие лекарственные формы (раствор, лосьон, пена, гель). При среднетяжелом псориазе волосистой части головы наиболее подходящим вариантом терапии являются ГКС короткого контакта и/или средства на основе витамина D. При тяжелом псориазе волосистой части головы в качестве местной терапии первой линии следует использовать ГКС очень сильного действия. Для удобства пациента преимущества имеют рецептуры короткого контакта в виде шампуня. После индукционной фазы целесообразна интермиттирующая или постоянная терапия ГКС в рецептурах короткого контакта (рис. 1) [5, 8, 9].Рисунок 1. Алгоритм лечения псориаза волосистой части (Европейская Академия дерматологии и венерологии, 2009).

Разнообразные ГКС при наружном применении в многочисленных исследованиях и в клинической практике продемонстрировали высокую эффективность при псориазе волосистой части головы, обес­печивая полный регресс высыпаний в течение первых 2-3 нед применения. Однако побочные эффекты ГКС длительного контакта и кратковременность ремиссии обусловливают необходимость использования наружных средств короткого контакта, в том числе и для длительного контроля над заболеванием [1, 10].

Одним из современных и очень эффективных средств для лечения псориаза волосистой части головы является клобетазола пропионат, обладающий выраженной противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью, что обусловлено влиянием на рост, дифференцировку и функцию лимфоцитов, ингибирующим воздействием на продукцию цитокинов, лейкодиапедез, супрессией митотической активности фибробластов, клеток Лангерганса, эндотелиальных клеток, кератиноцитов. Базальные кератиноциты и клетки Лангерганса, экспрессирующие глюкокортикоидные рецепторы, являются главными мишенями для глюкокортикостероидов в эпидермисе. В результате диффузии ГКС проникают через клеточную мембрану в цитоплазму, где взаимодействуют с глюкокортикоидными рецеп­то­рами-α. Затем активированный комплекс рецептор-глюкокортикоид перемещается в ядро и связывается с чувствительным элементом ДНК, усиливая процессы транскрипции генов и синтез белков, вызывающих противовоспалительный эффект (липокортина-1, антагониста рецепторов интерлейкина-1, нейтральной эндопептидазы и пр.). Это так называемый геномный эффект, или трансактивация. За счет трансрепрессии, проявляющейся в результате взаимодействия комплекса рецептор-глюкокортикоид с факторами транскрипции, активирующимися под влиянием медиаторов воспаления, уменьшается образование провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1-6, 9, 11, фактора некроза опухоли-α, фосфолипазы А2, молекул адгезии и др.) [7, 10-12].

В настоящее время 0,05% шампунь Этривекс, содержащий клобетазола пропионат, является единственным ГКС короткого контакта и препаратом первой линии при лечении больных псориазом волосистой части головы [7, 11]. Доказаны его более высокая эффективность по сравнению с плацебо и другими кортикостероидными препаратами в отношении основных клинических проявлений дерматоза (инфильтрация, шелушение, покраснение, зуд) и высокая безопасность при длительном применении по интермиттирующей схеме [11, 12].

Под нашим наблюдением находились 38 пациентов — 17 (44,7%) мужчин, 21 (55,3%) женщина) с поражением волосистой части головы. Возраст больных составил от 18 до 65 лет, большинство (76,3%) пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте (30-55 лет). Давность псориаза в среднем составила 15,2±1,5 года. У 25 (65,8%) пациентов заболевание протекало без ремиссии на протяжении последнего года. Все пациенты применяли 0,05% шампунь клобетазола пропионата в течение 4 нед ежедневно.

При псориазе основными оценочными критериями достижения целей терапии остается динамика таких показателей, как Psoriasis Area and Severity Index (PASI) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). В соответствии с динамикой PASI, снижение которого составило более 85% (р<0,05), применение 0,05% шампуня клобетазола пропионата является высокоэффективным методом наружного лечения у большинства (94,7%) больных с разной степенью тяжести псориаза волосистой части головы. Так, уже после 1-й недели применения шампуня отмечалось значительное уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, а также площади и количества очагов высыпаний, что подтверждалось редукцией индекса PASI в среднем на 30%. Снижение индекса PASI с исходного 16,3 балла [Q1=13,4; Q3=18,7] при среднетяжелой степени и 9,5 балла [Q1=7,1; Q3=9,8] при легкой степени тяжести через 1 нед терапии составило 11,4 балла [Q1=9,1; Q3=13,1] (р<0,05) у больных со среднетяжелым течением псориаза и 6,7 балла [Q1=6,0; Q3=7,1] (р<0,05) — у пациентов с легким. В дальнейшем также отмечалась выраженная положительная динамика в отношении всех объективных симптомов заболевания. Через 4 нед терапии индекс PASI составил 2,6 балла [Q1=2,3; Q3=2,9] (р<0,05) при среднетяжелой степени и 0,9 балла [Q1=0,6; Q3=1,2] (р<0,05) — при легкой (рис. 2).Рисунок 2. Динамика изменения индекса PASI (баллы) после применения шампуня клобетазола пропионата 0,05% у пациентов с псориазом волосистой части головы. К концу лечения индекс PASI в среднем снизился на 93% при легкой степени заболевания и на 85% при среднетяжелом течении.

Клинические примеры применения 0,05% шампуня клобетазола пропионата представлены на рис. 3 и 4.Рисунок 3. Пациент К., 34 года, псориаз волосистой части головы. а — до лечения (PASI 9,8 балла); б — через 2 нед применения 0,05% шампуня клобетазола пропионата (PASI 3,4 балла).Рисунок 4. Пациентка С., 58 лет: псориаз волосистой части головы. а — до лечения (PASI 7,2 балла); б — через 4 нед применения 0,05% шампуня клобетазола пропионата (PASI 0 баллов).

С улучшением клинической картины заболевания наблюдалось и улучшение качества жизни пациентов. Так, у больных со среднетяжелым течением псориаза ДИКЖ редуцировал с 24,1 балла [Q1=21,2; Q3=26,2] до 4,8 балла [Q1=4,2; Q3=5,3] (р<0,05), у пациентов с легким течением — с 18,5 балла [Q1=16,8; Q3=20,5] до 2,5 балла [Q1=2,0; Q3=2,9] (р<0,05) (рис. 5).Рисунок 5. Динамика изменения ДИКЖ после применения 0,05% шампуня клобетазола пропионата у пациентов с псориазом волосистой части головы. В среднем улучшение ДИКЖ после применения шампуня клобетазола пропионата составило 85%, что напрямую коррелирует с динамикой индекса PASI (r=0,88, р<0,05).

Сравнительные данные оценки эффективности и комфортности проводимого лечения, включающего применение 0,05% шампуня клобетазола пропионата, выявили высокую комплаентность пациентов к этому виду наружного лечения псориаза волосистой части головы. Более 95% пациентов были полностью удовлетворены эффективностью ежедневного применения шампуня в течение 4 нед.

В результате наблюдения было отмечено, что шампунь короткого контакта, содержащий клобетазола пропионат, обладает благоприятным профилем безопасности. Побочные эффекты в виде эритемы и усиления зуда в первые дни применения препарата отмечались лишь у 1 (2,6%) пациента. Данные симптомы не требовали отмены препарата и носили транзиторный характер. Способ кратковременного нанесения шампуня обеспечивает низкую частоту развития нежелательных явлений по сравнению с традиционными топическими ГКС, наносимыми на более длительное время.

Данные по фармакокинетике указывают на то, что вероятность системных эффектов после клинического применения 0,05% шампуня крайне низка из-за низкой системной биодоступности клобетазола пропионата. Таким образом, способ кратковременного нанесения 0,05% шампуня клобетазола пропионата на кожу волосистой части головы при экспозиции 15 мин с последующим споласкиванием позволяет, с одной стороны, достичь высокой эффективности терапии, а с другой — избежать развития местных и системных нежелательных явлений при регулярном применении очень сильного топического кортикостероида и обеспечить необходимую пациентам косметическую приемлемость такой терапии.

В последние годы в дерматологической практике большое значение придается качеству жизни пациентов, особенно страдающих хроническими, постоянно рецидивирующими дерматозами, когда улучшение качества жизни является главной целью терапевтических мероприятий. Общепризнано, что качество жизни — это многомерное понятие, которое отражает влияние заболевания и лечения на благополучие больного. По данным многочисленных исследований, одни из самых низких показателей качества жизни отмечаются у пациентов с псори­азом волосистой части головы. При этом иногда даже незначительные высыпания вызывают выраженное ухудшение качества жизни, приводят к социальной дезадаптации. У большинства больных это связано, с одной стороны, с определенным разочарованием в методах терапии псориаза, постоянным ожиданием ухудшения со стороны кожного процесса, с другой — обусловлено ощущением собственной непривлекательности, усугубляющимся неприязненным отношением к больным псориазом в обществе. В связи с этим вопросы поддерживающей терапии являются весьма актуальными.

С точки зрения возможности длительного контроля над псориазом оправданным является применение топических средств по интермиттирующей схеме. При этом для достижения так называемого управляемого уровня предпочтительнее назначать эффективные наружные препараты с благоприятным профилем безопасности и высокой доказательной базой. К таким препаратам относится 0,05% шампунь клобетазола пропионата.

Для профилактики обострений псориаза и осуществления длительного контроля над заболеванием 0,05% шампунь клобетазола пропионата применялся 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

У 95% пациентов, использовавших интермиттирующую схему, отмечалось отсутствие отрицательной динамики: индекс PASI сохранялся в доверительном интервале Q1=0,2 балла, Q3=2,8 балла, что позволило осуществлять длительный контроль над заболеванием (индекс PASI менее 5 баллов). При этом у 71,1% пациентов в течение 6 мес на фоне поддерживающей терапии обострений не зарегистрировано.

Значение ДИКЖ варьировало от Q1=1,2 балла до Q3=4,4 балла, что также свидетельствует об отсутствии выраженного отрицательного влияния заболевания на качество жизни пациентов (рис. 6).Рисунок 6. Динамика индекса PASI и ДИКЖ у пациентов, получавших поддерживающую терапию 0,05% шампунем клобетазола пропионата на протяжении 6 мес. Как отмечали сами пациенты, возможность длительно контролировать процесс значительно повышает качество жизни, купируя повышенную тревожность, раздражительность, ухудшение настроения, обусловленные ожиданием нового обострения.

При оценке эффективности и комфортности поддерживающей терапии самими пациентами 86,8% из них были абсолютно удовлетворены или удовлетворены результатом (рис. 7).Рисунок 7. Оценка пациентами эффективности и комфортности поддерживающей терапии 0,05% шампунем клобетазола пропионата на протяжении 6 мес.

Шампунь, 0,05%, содержащий клобетазола пропионат, является препаратом первой линии при лечении псориаза волосистой части головы. Препарат обладает высокой эффективностью. Так, индекс PASI снизился к концу 4 нед лечения при легкой степени на 93%, при среднетяжелом течении — на 85%.

Применение 0,05% шампуня клобетазола пропионата по интермиттирующей схеме является высокоэффективным методом долгосрочного контроля над заболеванием: 71,1% пациентов на фоне поддерживающей терапии не испытывали обострения в течение 6 мес, а у 95% пациентов не отмечалось отрицательной динамики индекса PASI.

Способ кратковременного нанесения шампуня обеспечивает низкую частоту развития нежелательных явлений по сравнению с традиционными топическими ГКС, наносимыми на более длительное время. Только 2,6% пациентов, применявших шампунь в течение 4 нед, отметили нежелательные явления, связанные с его применением.

Способ кратковременного нанесения шампуня обусловливает и высокую комплаентность пациентов: более 95% пациентов были полностью удовлетворены эффективностью ежедневного применения шампуня в течение 4 нед, а 86,8% абсолютно удовлетворены или удовлетворены результатом поддерживающей терапии шампунем.