Эспандер под кожу головы
Показания и методика аугментации тканей — раздувания резиновым баллоном
В течение последних 30 лет методики аугментации тканей значительно расширили арсенал реконструктивных хирургов, особенно специализирующихся на голове и шее. И хотя принципы аугментации тканей были известны еще в древние времена, Neumann в 1957 году впервые использовал при реконструкции резиновый баллон, раздуваемый воздухом. Популярность методы аугментации тканей стали набирать в 70-х и 80-х годах после публикаций Austed и Radovan.
В последующие десятилетия были получены подтверждения эффективности и безопасности подобных методик. Техники аугментации тканей стали широко и успешно использоваться сразу в нескольких клинических областях, в том числе для реконструкции молочных желез, восстановления ожоговых ран, в пластической хирургии детского возраста, при реконструкциях в области головы и шеи.
Эту методику отличает сразу несколько характерных преимуществ: точное совпадение текстуры и цвета кожи, сохранение чувствительной иннервации. По этим причинам методики аугментации сохраняют свою значимость как один из инструментов, использующийся пластическими и реконструктивными хирургами.
И хотя нет точных данных о количестве выполняемых операций с использованием тканевых экспандеров, по этой теме написано и опубликовано достаточно большое количество литературы. В хирургии головы и шеи чаще всего они применяются при реконструкции больших дефектов волосистой части кожи головы и шеи.
Следует различать интраоперационную аугментацию и длительную аугментацию тканей, поскольку техника этих процедур достаточно сильно отличается. При проведении длительной аугментации тканей расширяющее устройство размещается под кожей соответствующей области. Послеоперационная рана заживает в течение 14 дней, после чего на протяжении нескольких недель в стерильных условиях в тканевый расширитель вводится физиологический раствор. В ходе следующей операции расширитель убирается, а дефект реконструируется при помощи расширенных тканей.
Интраоперационная аугментация, напротив, выполняется одновременно с пластикой дефекта. Процесс интраоперационной аугментации происходит циклично, выполняется три цикла расширения и сдувания. Используется либо катетер Фолея, либо специальный тканевой расширитель. Баллон раздувается под кожей нужной области на три минуты, а затем сдувается. После этого выделяется лоскут, который используется для одномоментной реконструкции раны.
Тканевые экспандеры различных форм
(предоставлено Mentor Corporation, Santa Barbara, CA).
а) Анатомия раздувания тканей головы и шеи. Для того, чтобы успешно использовать методы аугментации тканей (особенно при помощи тканевых экспандеров) важно детально знать и анатомию головы и шеи и гистологическое строение кожных покровов. Кожа состоит из эпидермиса и дермы, которые располагаются над подкожными тканями. В дерме выделяют сосочковый и сетчатый слои. Во время выполнения процедуры аугментации тканей происходят физиологические изменения во всех слоях кожи.
При установке тканевых экспандеров важно знать особенности послойного строения тканей в области головы и шеи. На уровне волосистой части головы выделяют кожу, соединительную ткань, сухожильный шлем и надкостницу. Одним из важных слоев зоны лица является поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS, superficial musculoaponeurotic system), которая соединяется с сухожильным шлемом сверху и платизмой снизу.
б) Показания для раздувания тканей — аугментации. Аугментация тканей может использоваться в случаях, когда для покрытия раневого дефекта требуется дополнительный объем кожи. Чаще всего такие ситуации возникают после травм, ожогов или онкологического заболевания. В хирургии головы и шеи тканевые экспандеры могут также использоваться для коррекции рубцов, лечения облысения по мужскому типу, коррекции контрактур и даже при проведении операций по поводу расщелины губы и микротии.
В педиатрической практике аугментация тканей может использоваться в лечении различных заболеваний, в том числе врожденного невуса, геменгиом, лимфангиом, артериовенозных мальформаций, врожденных пороков развития.
в) Патогенез. Длительная аугментация мягких тканей приводит к развитию в них определенных механических, физиологических и гистологических изменений, которые, впрочем, нельзя в полной мере назвать «патологическими». Наиболее значимым изменениям подвергаются эпидермис и дерма.
Толщина эпидермиса либо увеличивается, либо остается на прежнем уровне. И хотя многослойный эпителий остается интактным, в нем тоже происходят определенные метаболические и митотические изменения. После расширения в большинстве случаев состояние эпидермиса возвращается в норму, а наиболее частыми побочными эффектами являются гиперпигментация и сухость.
Повышение митотической активности и развитие физиологических изменений также происходят и в дерме, которая обычно теряет 30-50% своей толщины. Повышается активность фибробластов, в результате чего возрастает синтез коллагена. Утолщается базальный слой эпидермиса, возрастает число миофибробластов (в результате этих процессов появляется шанс сокращения лоскута после его переноса). Количество волосяных фолликулов остается прежним, но из-за возросшей площади кожи их плотность снижается. Жировая и мышечная ткань обычно склонны к атрофии.
Жировая ткань может потерять до 50% своего объема. По мере расширения возрастает длина нервных волокон. Одним из основных преимуществ длительной аугментации тканей является их неоваскуляризация. Происходит пролиферация капилляров, увеличивается длина венул и артериол. За счет улучшения кровоснабжения увеличивается жизнеспособность лоскута, его сопротивление инфекции.
При интраоперационной аугментации тканей увеличение объема происходит за счет других механизмов, в первую очередь, простого механического растяжения. Волокна коллагена и эластина разрываются и меняют свое расположение, жировая ткань смещается, происходит перемещение интерстициальных жидкостей. За счет данных механизмов можно получить 1-3 см дополнительной ткани.
Естественное течение заболевания. Тканевые экспандеры, использующиеся для длительной аугментации тканей, имеют различную форму, размер и объем). Чаще всего применяют расширители прямоугольной, полулунной и полукружной формы. Тканевой экспандер представляет собой расширяемую емкость из силиконового эластомера, снабженную наружным инъекционным портом. В области головы и шеи удобно использовать удаленные порты, которые можно разместить вдали от чувствительных областей лица.
Процесс длительной аугментации тканей состоит из двух этапов. Первоначальный период сопротивления сменяется этапом, во время которого быстро происходит повышение эластичности ткани. Аугментацию стоит продолжать до тех пор, пока объем тканей не превысит в два раза площадь дефекта. Как уже говорилось, интраоперационная аугментация происходит одномоментно и занимает значительно меньший период времени.
Пациент с двусторонней микроотией.
Для уменьшения объема кожного трансплантата проводится аугментация ткани заушной области. В конце курса аугментации возникла угроза некротизации тканей.
Экспандер был удален, а после выделения каркаса ушной раковины дополнительная ткань была успешно использована для закрытия дефекта ее задней поверхности.
г) Первичный осмотр перед раздуванием тканей головы и шеи — аугментации. Важным фактором, который нужно учитывать при принятии решения о выполнении аугментация, является мотивация пациента. Пациент должен быть готов к частым посещениям врача и проведению повторных процедур. Хирург должен уведомить пациента и его родственников о времени, которое занимает аугментация, ожидаемом косметическом результате, социальных неудобствах, встречающихся при проведении аугментации. Во время завершающих этапов аугментации работать или вести полноценную социальную жизнь может быть невозможно.
Грамотная предоперационная консультация позволяет облегчить большую часть страхов пациента. Также хирург должен собрать анамнез в отношении курения, сахарного диабета, лучевой терапии, поскольку данные факторы могут негативно повлиять на процесс заживления и конечный результат.
Клинические данные. Следует измерить рану, а затем подобрать экспандер нужного размера и формы, которые должны соответствовать будущему лоскуту. Если предполагается использование большого ротационного лоскута, нужно применять экспандер округлой или полулунной формы. Прямоугольные экспандеры удобны для выполнения простых перемещаемых лоскутов. Основание экспандера должно по площади в 2,5-3 раза превышать площадь дефекта. На деле удастся использовать только часть тканей (около 35%).
Дополнительное обследование. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, проводятся дополнительные методы исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, необходимые лабораторные исследования. Все диагностические мероприятия выполняют до начала лечения.
д) Дифференциальный диагноз. Занимаясь лечением пациента с раневым дефектом, хирург должен рассмотреть все возможные варианты реконструкции: заживление вторичным натяжением, наложение первичных швов, использование местных или регионарных лоскутов, расщепленных или полнослойных кожных трансплантатов, микроваскулярных свободных лоскутов. Аугментация тканей может использоваться в качестве дополнительного инструмента при всех вышеперечисленных методиках, увеличивая объем доступных тканей.
Преимуществами аугментации являются хорошее совпадение цвета, текстуры и объема, минимальная вероятность развития осложнений со стороны донорской области, минимизация рубцевания, сохранение нервных окончаний и придатков кожи. К недостаткам можно отнести временный косметический дефект, развивающийся во время фазы расширения, длительный период фазы расширения, необходимость проведения нескольких процедур, а также осложнения, связанные с установкой имплантата.
е) Этапы и техника раздувания тканей головы и шеи — аугментации. Длительная аугментация тканей проводится в несколько этапов. После выбора экспандера подходящего размера и формы следует учесть еще несколько факторов, от которых зависит процедура его установки в операционной. Для уменьшения риска разрыва раны и выпадения имплантата разрез делается вдали от места установки. Карман, в который размещается экспандер, должен быть достаточно крупным, так чтобы на коже не образовывались складки, а ткани не оказывали сопротивления имплантату.
Следует тщательно выбрать место размещения инъекционного порта с учетом пожеланий пациента и легкости проведения повторного введения раствора.
Выбор слоя для установки экспандера, зависит от его локализации на голове и шее. Чтобы не повредить лицевой нерв, на лице имплантат нужно размещать подкожно, над SMAS. На шее его можно поместить как над, так и под платизму; если экспандер устанавливается достаточно глубоко, нужно быть осторожным, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. На волосистой части головы и в лобной области экспандер помещается между сухожильным шлемом и надкостницей. Поверхностное размещение экспандера в области волосистой части головы может привести к облысению.
При длительной аугментации осложнения возникают у 10% взрослых пациентов и у 30% детей. К ним относятся гематомы, серомы, обнажение или выпадение имплантата, инфицирование, онемение вследствие повреждения нервных окончаний, смещение имплантата, и, очень редко, истечение жидкости. Чаще всего происходит оголение и инфицирование экспандера. Тактика зависит от того, на какой стадии развилось то или иное осложнение. Если экспандер обнажился или инфицировался на ранних стадиях расширения, наиболее разумным будет его удаление.
Если же курс лечения подходит к концу, его можно оставить на месте для проведения последующего этапа расширения, назначив антибиотики для профилактики инфицирования. Податливость кожи может снизиться вследствие образования капсулы вокруг имплантата, в некоторых случаях требуется выполнение капсулэктомии.
ж) Прогноз. Правильная аугментация тканей позволяет добиться превосходных косметических и функциональных результатов. Тканевые экспандеры стали очень полезным инструментом, особенно в области головы и шеи.
з) Ключевые моменты:
• Существует два типа аугментации тканей: длительная и интраоперационная.
• Физиологические и гистологические изменения наблюдаются при длительной аугментации («биологическое растяжение»), в то время как при интраоперационной аугментации происходят механические изменения («механическое растяжение»).
• Размер экспандера должен в 2,5-3 раза превышать размер дефекта.
• Если осложнения развиваются в ранний послеоперационный период, экспандер следует удалить. Процесс аугментации можно продолжить или сократить, если они возникают позднее.
— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»
Оглавление темы «Пластическая хирургия головы и шеи»:
- Принципы и методика хирургии по Mohs при меланоме кожи
- Варианты трансплантатов кожи при операции на голове и шее
- Техника и методика трансплантации кожи на голове, шее
- Техника и методика трансплантации хряща на голове, шее
- Техника и методика трансплантации кости на голове, шее
- Причины и осмотр дефекта мягких тканей лица
- Лечение и техника операций дефекта кожи лица
- Показания и выбор участка для пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом
- Этапы и техника пластики головы, шеи мышечно-кожным лоскутом
- Показания и методика аугментации тканей — раздувания резиновым баллоном
Источник
Для клинического применения доступно большое разнообразие тканевых расширителей (рис. 1). Эти расширители (эспандеры) могут иметь различную форму и размеры. Некоторые снабжены встроенным портом для раздувания, но для головы и шеи гораздо чаще желателен дистанционный порт для раздувания/вливания.
Рис. 1. Примеры доступных силастиковых эспандеров с дистанционными инъекционными портами (из Swenson RW. Tissue expansion. В кн.: Papel ID, Nacklas NE (eds). Facial plastic and reconstructive surgery. St.Louis: Mosby, 1992:60. С разрешения.)
Дистанционный порт позволяет хирургу производить раздувание в стороне от важных структур или в областях, которые менее чувствительны и болезненны. Это может быть особенно важно у детей, которые не переносят инъекций в области лица. Часто порт для вливаний устанавливается в скальпе или в шее вне поля зрения пациента.
Производители предоставляют шаблоны различных экспандеров (рис. 2). Они могут быть очень удобны при выборе соответствующего эспандера и помогают при предоперационных консультациях с пациентом. Необходимо отметить, что растягивание тканей может быть особенно тяжким для пациентов и их родственников.
Рис. 2. Примеры шаблонов различных тканевых эспандеров для предоперационного планирования.
Для установки эспандера, последующего выделения и перемещения лоскута нужно много операций. Для накачивания эспандера и отслеживания процесса растягивания требуются неоднократные посещения хирурга. В некоторых обстоятельствах пациент или его родственники должны будут сами проводить болезненный процесс накачивания эспандера. К тому же последние фазы растягивания характеризуются очень сильно деформирующими выпуклостями над эспандерами, которые могут затруднить работу и общение с друзьями и семьей. Пациентов необходимо подробно информировать о процессе, ограничениях, преимуществах и потенциальных осложнениях растягивания.
В выборе правильного размера и формы расширителя есть что-то от искусства, но существуют и формальные требования. На голове и шее чаще всего используются эспандеры прямоугольной, серповидной и овальной формы. Часто форма эспандера определяется типом и конфигурацией планируемого лоскута. Например, перемещаемый лоскут, планируемый для лба, лучше всего может быть растянут прямоугольным эспандером, тогда как поворотный лоскут из скальпа лучше всего растягивать баллоном полулунной формы. Также эспандер нужно выбирать таким образом, чтобы во время растягивания не оказывалось неблагоприятного воздействия на критические прилежащие структуры (например, веко, ухо).
Выбор правильного эспандера учитывает размер дефекта, доступность и расположение кожи донорского лоскута. Выбор соответствующего размера эспандера может быть труден, но нужно помнить, что после растягивания обычно бывает доступно меньше кожи для реконструкции, чем это рассчитывалось или ожидалось до операции. Для подсчета размера эспандера, требуемого при данном дефекте, было предложено много громоздких и обычно непригодных формул.
Общим принципом выбора является то, что размер основания эспандера должен быть в 2,5-3 раза больше площади реконструируемой области. Sasaki в своей прекрасной работе по растягиванию тканей предложил следующие общие правила выбора и наполнения экспандера: наполнять эспандер до ширины в 2,0-2,5 раза больше ширины дефекта в плоских областях и в 2,5-3,0 раза больше ширины дефекта в изогнутых областях (табл. 1). Для некоторых дефектов это означало бы, что требуемый эспандер должен быть больше, чем доступные окружающие ткани. В этом случае может потребоваться установка двух или более эспандеров вокруг дефекта и растягивание нескольких лоскутов, перемещаемых на дефект.
Таблица 1
Руководства для выбора и наполнения эспандера
| Место | Ширина растянутого лоскута (см) | Ожидаемое перемещение лоскута (см) |
| Скальп Лоб Средняя часть лица Ухо Шея | 12-16 8-14 10-14 4-8 12-16 | До 8 До 7 До 7 До 4 До 8 |
С изменениями из Sasaki GH. Tissue expanders and general guidelines for tissue expansion technique. In: Tissue expansion in reconstructive and aesthetic surgery. St.Louis: CV Mosby, 1998. С разрешения.
Когда выбран эспандер соответствующей формы и размера, производится первый этап его имплантации. Хирург должен тщательно разметить требуемые лоскуты, а также места расположения баллона-расширителя и порта для инъекций. Выбранный разрез должен отражать места расположения разрезов для формирования окончательного лоскута. Необходимо также тщательно определить важные нервные и сосудистые структуры, которые могут потребоваться для лоскута, так чтобы они не были повреждены при установке эспандера или в конечном лоскуте. Разрезы должны быть настолько скромными, насколько это возможно, и находиться настолько далеко от эспандера, насколько это доступно, чтобы минимизировать риск расхождения раны и обнажения эспандера.
Глубина установки баллонов колеблется в зависимости от растягиваемой области. В скальпе они наиболее часто размещаются между сухожильным шлемом и надкостницей свода черепа. В области лба эспандер также устанавливается глубже лобной мышцы и над периостом. На щеке и шее эспандер обычно устанавливается в подкожной плоскости, чтобы избежать повреждения лицевого нерва, хотя возможна и установка под SMAS (под подкожную мышцу). По показаниям для доступа могут использоваться разрезы, как для подтяжки лица, или разрезы в складках кожи.
Требуется широкое подсечение кармана, в который устанавливается эспандер. Карман для баллона должен быть достаточно велик для того, чтобы он разместился плоско, без складок и выпуклостей. Также должно быть выбрано подходящее место для расположения инъекционного порта и сделан карман для него. Большинство коммерчески доступных тканевых эспандеров поставляется с заранее прикрепленным на заданном расстоянии от баллона портом. Однако они могут быть, при необходимости, адаптированы хирургом путем удлинения или укорочения трубки, прикрепляющейся к баллону и порту.
Многие хирурги накладывают нерассасывающиеся швы даже в глубоких слоях тканей, чтобы минимизировать риск раннего расхождения раны на ранних этапах наполнения эспандера. Небольшая подкачка баллона обычно делается непосредственно во время его введения, чтобы закрыть всякое мертвое пространство и обеспечить дополнительный гемостаз стенок кармана. Однако не должно быть никакого натяжения в ушитой ране. Обычно до начала последовательного наполнения эспандера проходит 2 недели.
Наполнение баллона через инъекционный порт делается в стерильных условиях. Обычно вводится стерильный физиологический раствор один-два раза в неделю. Вводимый объем варьирует в зависимости от размера эспандера и от этапа процесса. Некоторые области лица более болезненно реагируют на расширение, чем другие, и, коли так, расширение должно происходить более медленно. Помимо этого, те области, где кожа тонка (например, щека, шея), должны также растягиваться медленнее, чтобы минимизировать риск разрыва эпителия и обнажения эспандера. Для инъекций удобна маленькая крыльчатая игла (23 G).
Большинство инъекционных портов имеет сверху приподнятое, пальпируемое кольцо и усиленную внутреннюю поверхность, которая устойчива к проколам и минимизирует вероятность введения физиологического раствора в окружающие ткани. Если такое нежелательное введение произошло, следует просто дать раствору рассосаться, а затем продолжить обычный инъекционный процесс. В общем, нагнетание жидкости продолжается до тех пор, пока покрывающая кожа не натянется или пока пациент не почувствует дискомфорт. Если происходит побледнение покрывающей кожи, необходимо извлечь некоторое количество жидкости.
В большинстве случаев для достижения наполнения требуется от 4 до 8 недель. Однако необходимо внимательно наблюдать этих пациентов и планировать расписание наполнения в соответствии со способностью растягиваемой ткани поддерживать процесс. Хирург должен также помочь пациенту перенести этот нередко болезненный и эмоциональный процесс. Часто облегчение пациентам приносит назначение мягких обезболивающих средств незадолго до запланированного этапа растягивания. Если получен адекватный объем ткани, можно начать окончательное выделение лоскута.
При отделении лоскута могут быть важны некоторые технические моменты. Непосредственно перед удалением эспандера может быть полезно кратковременно перераздуть баллон. Это может дать некоторое быстрое растягивание лоскута, помочь отделить лоскут и разорвать часть капсулы вокруг эспандера. Некоторые авторы также рекомендуют частично или полностью иссекать капсулу во время формирования лоскута.
Преимущество удаления капсулы заключается в том, что будет уменьшен объем лоскута и степень его последующей контрактуры. Это может быть особенно важно при реконструкции носа или уха, когда любая контрактура серьезно влияет на окончательный результат. По этим соображениям Burget и Menick никогда не применяют растягивание парамедиальных лобных лоскутов, используемых для реконструкции носа. Напротив, они пропагандируют формирование тонкого нерастянутого лоскута даже для тотальных реконструкций носа и ведут дефект лба к заживлению вторичным натяжением.
Stephen S. Park
Местные и региональные кожные лоскуты
Опубликовал Константин Моканов
Источник