История болезни ребенка кожи
История болезни ребенка.
x , 12 лет.
Диагноз: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Куратор: x,
Студент лечебно-профилактического факультета,
Группа № 000.
Паспортная часть.
Возраст – 12 лет. Дата рождения — 06.10.90г. Пол — женский.
Направлена врачом детской поликлиники №8
Дата и час поступления — 25.03.03 г., 13 ч. 00 мин.
Адрес -.
Учащаяся, школа № 87, 7-й В класс.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 06.03.03 г. Первыми симптомами заболевания были глубоколежащая острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании, болезненность в проекции болевого очага, сухой, мучительный кашель, проливной пот, мышечная слабость, подъем температуры до 39.0 °С. Принимала парацетамол, АСС, бромгексин. Состояние купировалось только к 10.03.03, когда температура снизилась до 37.0°С. Через день кашель перешел в мокрый, состояние сопровождалось общей слабостью; болевые приступы стали реже. Обратились в поликлинику за адекватной терапией. Был рекомендован постельный режим, обильное питье, продолжена та же терапия; был сделан общий анализ крови, направлена на рентгенографию. 24 марта состояние ухудшилось; проявилось подъемом температыры до 38.5 °С, ухудшением самочувствия, была кратковременная потеря сознания. Была направлена в. Были назначены: цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3, стол №5. Через три дня больная отметила значительное улучшение состояния. Из признаков сохранилась только слабость. На момент первичного осмотра жалоб никаких не предъявляла.
Анамнез жизни.
Мать – х, 30г., младший инспектор отд. охраны; здорова.
Отец –х, 34г., инспектор ВАИ; привычные интоксикации курение; здоров.
Акушерский анамнез.
Родилась от первой беременности, являясь первым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, головокружениями, потерей аппетита, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 10 кг, равномерная. Разгрузочные дни не проводились.
Питание удовлетворительное.
С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.
Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.
Роды первые, срочные, без осложнений. Безводный период – 17 часов. Продолжительность родов – 4 часа. Масса тела при рождении 3000г., рост — 53 см. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болел. Из роддома была выписана на 5-е сутки с массой г.
Развитие и питание ребенка.
Находилась на естественном вскармливании до 15-го месяца. Росла и развивалась нормально. К году было 8 зубов. Начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. Спокойная. В школе успевает на «4» и «5».
Анамнез перенесенных заболеваний.
Часто болеющий ребенок (ОРЗ, ОРВИ). В октябре 2002 года перенесла бронхит. В анамнезе ДЖВП. Прививки в срок.
Эпидемиологический анамнез.
Причиной своего заболевания больная считает инфекцию, которая передалась от мамы, перенесшей до этого заболевание с похожими симтомами.
Аллергологический анамнез.
Аллергических заболеваний нет. Непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.
Кровь, плазма, гамма — глобулин не вводились.
Дядя по маминой линии страдает бронхиальной астмой.
Жилищно — бытовые условия семьи.
Членов семьи — 3.
Семья имеет средний достаток. Живут в отдельной комнате.
Режим дня соблюдает. Продолжительность сна — 9 часов. Нагрузка в школе и дома умеренная.
Объективное состояние на день курации (при поступлении).
Дата осмотра — 31.03.03г.
Температура – 36.8°C.
Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное; настроение хорошее. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожа физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности.
Слизистые рта розовые, влажные. Язык покрыт белым налетом.
Зев красный. Миндалины гиперемированные, умеренно выстоящие за края дужек.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.
Тургор мягких тканей, мышечный тонус нормальные.
Лимфатические узлы не увеличены.
Половины грудной клетки неодинаковы за счет незначительного правостороннего сколиоза в грудном отделе.
Органы дыхания.
Носовое дыхание свободное. Отделяемое из носа — отсутствует. Голос звучный, без осиплости. Тип дыхания — смешанный. Дыхание поверхностное, ритмичное. Число дыханий – 24 в 1 минуту. Отношение Д/П — 1/3. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не принимает участие. Обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют симметрично.
Пальпация безболезненная, голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага.
Перкуторно – ясный легочной звук, отмечается притупление в точках над патологическим очагом.
Нижние границы легких:
место перкуссии правое легкое левое легкое
среднеключичная линия VI ребро —
средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
лопаточная линия Х ребро Х ребро.
Аускультация. Дыхание жесткое везикулярное. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева. Подвижность нижнего края легкого определяется в пределах 3.5-4 см, одинакова на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки 4 см.
Органы кровообращения.
При осмотре видимой пульсации в области сердца, сосудов шеи, эпигастрии не выявлено. Сердечный горб отсутствует.
Верхушечный сердечный толчок определяется в области 6 межреберья на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии слева.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: верхняя — III ребро; правая — 0,5 см от правого края грудины; левая – на 1 см кнутри от срединно — ключичной линии.
Аускультация. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 94 ударов в 1 минуту.
Пульс частый, ритмичный, до 94 ударов в 1 минуту, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках.
Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.
Органы пищеварения.
Слизистая губ и рта бледно — розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный. Десна бледно — розовые, плотные, не кровоточат.
Зубы: ²654521 125456²
²6°4321 1234°6²
1,2,3,4,5,6 — постоянные зубы
°² — молочные зубы
5- отсутствие зубов.
Всего постоянных зубов — 20, молочных — 6.
Кариозных зубов нет.
Зев — незначительно гиперемирован, миндалины нормальные.
Осмотр живота — живот симметричный, пупок втянут, участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный. Печень — безболезненна, размер 6*5*4 см, селезенка – безболезненна, 5*5 см. Стул — самостоятельный, регулярный, оформленный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясницы, боковых и паховых областей отечности и покраснения — нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Моча соломенно — желтая, прозрачная.
1. Острая боль в области 6-го, 7-го ребра по среднеподмышешечной линии слева, возникающая при кашле, глубоком дыхании,
2. Болезненность в проекции болевого очага,
3. Сухой, мучительный кашель,
4. Проливной пот,
5. Мышечная слабость,
6. Подъем температуры до 39.0 °С,
7. Язык покрыт белым налетом,
8. Зев, миндалины гиперемированные, умеренно выстоят за края дужек.
9. Поверхностное, ослабленное дыхание,
10. Тахипноэ
11. Голосовое дрожание усилено в области проекции патологического очага,
12. Перкуторное притупление в точках над патологическим очагом.
13. Дыхание жесткое везикулярное,
14. Выслушивается крепитация в области 5-8 ребер по подмышечным линиям слева,
15. Тахикардия до 94 ударов в 1 минуту,
16. Артериальное давление — 90/60 мм. рт. ст.
(1,2) болевой синдром; (5, 12, 13) признаки астенизации больной; (4, 6) указывают на наличие воспалительного очага в организме, интоксикацию; морфологические изменения гортани и миндалин характеризуют ангину и тонзиллит.
Усилинное голосовое дрожание и перкуторное притупление указывает на уплотнение ткани в зоне перкуссии, снижение воздушности легочной ткани; крепитация признак наличия вязкого экссудата; жесткое везикулярное дыхание – снижение эластичности стенок нижних дыхательных путей; кашель указывает на раздражение дыхательных путей и их обструкцию (влажный).
Предварительный диагноз:
Основное: Острая внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП
Дополнительные методы исследования.
Лабораторные данные:
Общий анализ крови (12.III):
СОЭ 2 мм/ч; лейкоциты 5,5* 109: палочкоядерные н. 2%;
сегмент. н. 16%
Общий анализ крови (26.III):
Эритроциты 3.7* 1012, Hb 115.4 г/л, ЦП 0.8; СОЭ 27 мм/ч;
лейкоциты 6.6 *109: базофилы 0%, эозинофилы 2%, палочкояд. н.4%; сегмент. н. 54%, лимфоциты 35%, моноциты 5%.
Биохимический анализ крови (26.III):
Билирубин общий 7.3мммоль/л, общий белок 70.9 г/л.
Общий анализ мочи (26.III):
удельный вес 1010 лейкоциты 2-4 в п/з
pH кислая, эпителий ед в п/з
цвет соломенно-желтый, слизь в большом кол-ве
прозрачная
Общий анализ крови (4.IV):
Hb 124 г/л СОЭ 14 мм/ч
Лейкоциты 7.0* 109: 0-5-3-43-44-5
Лабораторные данные указывают на легкой степени анемизацию, и подтверждают наличие воспаления (СОЭ).
ЭКГ: Миграция атриовентрикулярного водителя ритма. Нарушение процессов реполяризации.
Рентгенограмма (24.III): На обзорном снимке груди в прямой проекции видна тень, сливающаяся с левой границей сердца, на 3 см ниже корня левого легкого, диаметром до 4 см, с нечетким контуром, неровными краями, гомогенная. Усиление легочного рисунка с обеих сторон.
Рентгенограмма (4.IV): Снижение пневматизации левого легкого; снижение интенсивности затемнения, уменьшение размеров тени до3 см;
Анализ соскоба на яйцеглист положительный.
Данные анамнеза, описывающие развитие заболевания, и данные объективного исследования раскрывают типичную картину течения очаговой пневмонии у детей этого возраста. Перенесенный бронхит менее полугода назад мог обусловить снижение резистентности легочной ткани к патогенной флоре, вызвавшей заболевание.
Потеря сознания показало утяжеление течения заболевания и, возможно, послужило показанием к госпитализации.
Клинический диагноз:
Основное: Острая внебольничная неосложненная очаговая нижнедолевая пневмония слева.
Сопутствующие: катаральная ангина, двусторонний тонзиллит, ДЖВП,
аскаридоз.
Лечение.
1. Режим полупостельный.
2. Диета — стол 15,
3. Цефепим 0.5 г/3 р/день в/м (медленно) , курс 5-7 (10) дней,
4. Реополиглюкин 400 мл/день,
5. Пиранмг/1 раз ( перед проглатыванием разжевать);
6. Аскорутин 1т /3 р/день,
Профилактика.
1. Диспансерное наблюдение педиатра не реже 1 р/полгода (снятие с учета при отсутствии обострений в течении двух лет).
2. Закаливание, ЛФК.
3. Весной и осенью — антиоксиданты и мембраностабилизирующие препараты.
Литература.
1. ,
«Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.
2. «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.
3. ,
«Болезни органов дыхания у детей» М. «Медицина» 1997г.
5.03.03г.
Подпись куратора ____________
Дневник.
Дата | Субъективное и объективное состояние больного | Режим, диета, назначения. |
1.04.03г. Температура: 36,8°(утром) Р — 80 уд. в 1 мин. Д — 20 в 1 минуту АД — 100/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Сон беспокойный. Аппетит снижен. Зев – гиперемирован, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание поверхностное, ритмичное. Дыхание жесткое. Язык покрыт белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было 1.5 дня, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,. Поливитамины 1 драже 3 р/день. |
3.03.03г. Температура: 36,2°(утром) Р — 78 уд. в 1 мин. Д — 18 в 1 минуту АД — 100/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Сон стал спокойнее, появился аппетит. Зев – чистый, розовый, миндалины увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра однократно, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. цефатаксим 1.0*3, , бромгексин 0.008*3, аскорутин 1т*3,. Поливитамины 1 драже 3 р/день. |
7.03.03 г. Температура: 36,4°(утром) Р — 72 уд. в 1 мин. Д — 18 в 1 минуту АД — 90/60 мм. рт. ст. | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на кашель (редкий). Сон спокойный, крепкий, аппетит хороший. Зев — чистый. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание ритмичное. Дыхание жестковатое. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра, диурез не нарушен. | Стол 5. Режим полупостельный. Дыхательная гимнастика. ЛФК. Макролен 0.4* 3, аспаркам 1т* 2 . поливитамины 1 драже 3 р/день. |
| ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| |||||||||||||||||||