История болезни микроспория волосистой части головы и гладкой кожи

Скачать историю болезни [7,44 Кб] Информация о работе

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ

Заведующий кафедрой:

к. м. н., доцент

Преподаватель:

асс. каф.

Куратор:

студент 402 гр. л.ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

а). Основное заболевание: микроспория волосистой части головы;

б). Сопутствующие заболевания: — .

в). Осложнения основного заболевания: — .

Ижевск, 2006 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

2. Возраст: 5 лет

3. Место жительства:

4. Дата поступления в клинику: 3 марта 2006 года

5. Диагноз заболевания кожи: микроспория волосистой части головы

6. Осложнения основного заболевания: —

7. Сопутствующие заболевания: —

Дата курации: 24 марта 2006 года

АНАМНЕЗ

1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на зуд, обламывание волос и шелушение на ограниченных участках теменно-височных областей волосистой части головы.

2. Анамнез жизни. Заболевания в семье: туберкулез, сифилис, сахарный диабет, кожные заболевания, заболевания печени, наследственные заболевания, — отрицает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное. Правила гигиены кожи соблюдает. Вредные привычки отсутствуют. Психоэмоциональные переживания отсутствуют, взаимоотношения в семье удовлетворительные. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

3. Анамнез заболевания кожи. Заболевание началось с конца февраля 2006 года, когда впервые стали отмечаться шелушение и сплошное обламывание волос на ограниченном участке кожи овальной формы в теменной области волосистой части головы справа, сопровождающиеся зудом. Постепенно очаг поражения стал расширяться, появились новые очаги в теменно-височных областях волосистой части головы слева и справа. Назначенное участковым терапевтом лечение к улучшению состояния не привело, в связи, с чем 3 марта 2006 года больная поступила на лечение в детское отделение республиканского дерматовенерологического диспансера.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1. Общие свойства кожи. Окраска кожных покровов физиологическая. Тургор сохранен. Пото- и салоотделение не изменены. Растяжимость и эластичность кожи в норме. Дермографизм отсутствует. Чувствительность сохранена. Подкожная жировая клетчатка не изменена, толщина кожной складки на уровне реберной дуги 1 см. Ногти интактны. Слизистые оболочки не изменены. Лимфоузлы не увеличены, подвижны, безболезненны.

2. Локальный статус. В теменно-височных областях волосистой части головы имеются множественные резко отграниченные асимметричные очаги поражения правильной округлой и овальной формы, размерами от 1 до 5 см, сгруппированы несистематизированно. Первичные морфологические элементы в очагах: слабо выраженная воспалительная эритема розоватого цвета, с резкими границами. Вторичные морфологические элементы в очагах: отрубевидные чешуйки серовато-белого цвета. В очагах отмечается сплошное обламывание волос на высоте 4-5 мм над кожей, пораженные волосы окружены серовато-белым налетом. В лучах люминесцентной лампы Вуда отмечается зеленое свечение очагов. Субъективные ощущения в очагах: зуд.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Наосновании жалоб, истории развития заболевания, дополнительных методов исследования ставится диагноз –

а). Основное заболевание: микроспория волосистой части головы;

б). Сопутствующие заболевания: — .

в). Осложнения основного заболевания: — .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больной, проводится дифференциальная диагностика:

1. Поверхностная трихофития

2. Псориаз

3. Гнездная алопеция

Для поверхностной трихофитии характерно поражение волосистой части головы в виде крупных или мелких очагов без резких воспалительных явлений, с неровными, нечеткими границами, неправильно округлой формы, покрытых отрубевидными чешуйками; волосы в очагах вовлекаются не сплошь, а имеется их разрежение; обламывание волос происходит низко – на 1-2 мм от уровня кожи; в лучах лампы Вуда зеленое свечение не отмечается.

Учитывая несоответствие клиники поверхностной трихофитии клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз исключается.

Для псориаза при поражении волосистой части головы характерно диффузное шелушение или резко отграниченные наслоения чешуек, часто захватывающие окружающую, гладкую кожу; волосы никогда не поражаются; поражение имеет очаговый характер, располагаясь на затылке, висках, темени, в виде четко возвышающихся бляшек; при этом характерными являются симптом псориатической триады, изоморфная реакция; в лучах лампы Вуда зеленое свечение не отмечается.

Учитывая несоответствие клиники псориаза клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз исключается.

Для гнездной алопеции характерно выпадение волос в виде очагов с правильными округлыми очертаниями, четкими границами, склонностью к периферическому росту; в период прогрессирования болезни хорошо определяется краевая зона расшатанных, легко удаляемых волос; кожа пораженных очагов иногда вначале слегка гиперемированная, а затем вялая, сглаженная, атрофичная, блестящая, напоминающая по внешнему виду слоновую кость; отрастают волосы от центра к периферии, волосы сначала тонкие, атрофичные, обесцвеченные; в лучах лампы Вуда зеленое свечение не отмечается.

Учитывая несоответствие клиники гнездной алопеции клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз исключается.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение стационарное. Режим общий.

1.Проводить еженедельное бритьё волос, пораженные волосы удаляются пинцетом под контролем лампы Вуда.

2.Общая терапия:

Rp.: Griseofulvini 0,125

D. t. d. N 60 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

3. Наружная терапия

Rp.: T-rae Iodi 3% 10,0

D.S. Смазывать очаги поражения по утрам.

Rp.: Ung. Sulfurati 33% 150,0

D.S. Смазывать поражённые участки по вечерам.

Лечение проводится до трехкратного отрицательного анализа на грибы (проводится 1 раз в неделю).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ю.К. Скрипкин, Кожные и венерические болезни. Учебник для врачей и студентов мед вузов. – М. «Триада-фарм», 2001 г., 688 с.

2. Кожные и венерические болезни: учебник/ под ред. О.Л. Иванова. – М.: Шико, 2002. – 480 с.

3. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.

4. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.

5. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.

Скачать историю болезни [7,44 Кб] Информация о работе

Источник

Ïàñïîðòíûå äàííûå áîëüíîãî, æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Ðàññìîòðåíèå àíàìíåçà âûñûïàíèÿ. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îñìîòðà è îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, èçó÷åíèå èõ ðåçóëüòàòîâ, à òàêæå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ ìèêðîñïîðèè êîæè ïðè ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÄÂÃÌÓ

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Êàôåäðà äåðìàòîâåíåðîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè

Çàâ. êàôåäðîé: ä.ì.í., ïðîôåññîð

Êîçóëèí Å.À.

Âûïîëíèë: Ñòóäåíò 402 ñòîì

Õàëèêîâ Ñ.Ð.

Õàáàðîâñê

2014 ã.

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î.: Ï**** À****** Ð*****

Äàòà ðîæäåíèÿ: 12 äåêàáðÿ 1995 ãîäà (18 ëåò).

Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.

Ìåñòî ñëóæáû: Ã. Áèêèí ÷àñòü ¹Ñ3089

Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Âëàäèâîñòîê, óë. ***

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 24.04.2014 ã.

8. Äèàãíîçû:

À) íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè.

Á) ïðè ïîñòóïëåíèè: Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè.

Â) êëèíè÷åñêèé: Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè.

2. Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè

Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà íàëè÷èå âûñûïàíèé íà ïðàâîì ïðåäïëå÷üå. Âûñûïàíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü ñëàáûì çóäîì.

3. Anamnesis morbid

àíàìíåç êîæà âûñûïàíèå ìèêðîñïîðèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ìåñÿö, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëñÿ ýðèòåìàòîçíî-ñêâàìîçíûé î÷àã ïðàâèëüíî îêðóãëîé ôîðìû ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ëîêàëèçîâàííûé íà ïðåäïëå÷üå ïðàâîé ðóêè. Âûñûïàíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü ñëàáûì çóäîì. Íà÷àëî ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé ñâÿçûâàåò ñ ïîñåùåíèåì îáùåñòâåííîé áàíè.

Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ îáðàòèëñÿ â Ìåä. ñàí. ÷àñòü. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ äèàãíîçîì: ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè Â 301 Îêðóæíîé ãîñïèòàëü.

4. Anamnesis vitae

Ïîïîâ Àëåêñàíäð Ðîìàíîâè÷ ðîäèëñÿ 12 äåêàáðÿ 1995 ãîäà, â ãîðîäå Âëàäèâîñòîêå. Ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ âî âñå ïåðèîäû æèçíè ñîîòâåòñòâîâàëè âîçðàñòó. Âàêöèíèðîâàí â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè ñ ãîñóäàðñòâåííûì êàëåíäàðåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê. Ïðèçíàêè ýêññóäàòèâíî-êàòàðàëüíîãî äèàòåçà â òå÷åíèå æèçíè îòðèöàåò. Â êîíòàêòå ñ áîëüíûìè òóáåðêóëåçîì íå ñîñòîÿë, òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû îòðèöàòåëüíûå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå. Ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì íå çàíèìàëñÿ. Âî Âëàäèâîñòîêå æèë ïîñòîÿííî. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò ðåäêî. Â âîçðàñòå 3 ëåò ëåæàë â ñòàöèîíàðå ñ îæîãàìè II ñòåïåíè. Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, áûòîâûå àëëåðãåíû, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà áîëüíîé îòðèöàåò.

5. Status presence

Îáùèé îñìîòð

Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Íîðìîñòåíèê. Ïèòàíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íîãòè, âîëîñû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà êîíüþêòèâû, íîñà, ãóá, ïîëîñòè ðòà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ, ñûïè íåò. Çàòûëî÷íûå, çàäíèå øåéíûå, îêîëîóøíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäïîäáîðîäî÷íûå, ïåðåäíèå øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïîäêîëåííûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà óäîâëåòâîðèòåëüíî äëÿ âîçðàñòà áîëüíîãî, ìûøöû áåçáîëåçíåííû, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íûå. Êîñòè ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, òàçà è êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíû, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íåò, öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà. Ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, áîëåçíåííîñòè íåò.

Îñìîòð ãîëîâû

Ãîëîâà îáû÷íîé ôîðìû, ìîçãîâàÿ è ëèöåâàÿ ÷àñòè ÷åðåïà ïðîïîðöèîíàëüíû. Ãëàçíàÿ ùåëü íå ñóæåíà, çðà÷êè îäèíàêîâîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò îäíîâðåìåííàÿ, ðàâíîìåðíàÿ. Íîñ íå äåôîðìèðîâàí. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõèå, áåç òðåùèí. Øåÿ ñèììåòðè÷íàÿ, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ñ ïðåîáëàäàíèåì áðþøíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, îäûøêè íåò. Ãðàíèöû ëåãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà â ìåñòå ïðîåêöèè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèñòîëè÷åñêîãî âòÿæåíèÿ ìåæðåáåðíîé îáëàñòè íà ìåñòå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà íåò, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé íåò.

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå áåç ïàòîëîãèé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê ïàëüïàòîðíî íå îïðåäåëÿåòñÿ, ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.

Òîíû ãðîìêèå, ÿñíûå. Âûñëóøèâàåòñÿ äâà òîíà, äâå ïàóçû. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 óä./ìèí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûñòóïàþò èç-çà íåáíûõ äóæåê, ëàêóíû íåãëóáîêèå, áåç îòäåëÿåìîãî.

Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà ñèììåòðè÷íà, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà, ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ è ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí æèâîòà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè íàïðÿæåííîñòè è áîëåçíåííîñòè ìûøö íåò, áðþøíîé ïðåññ ðàçâèò óìåðåííî, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå óâåëè÷åíî, ñèìïòîì ôëþêòóàöèè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.

Îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêèé òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòñóòñòâóåò. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü èëè ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îïðåäåëÿåòñÿ ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé, ñðåäíåêëþ÷è÷íîé, ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà óðîâíå VI ðåáðà.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå è íà ïðàâîì áîêó íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 5 ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë. Ïðè áèìàíóàëüíîé ïàëüïàöèè â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè ïî÷êè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íîðìàëüíàÿ, ïîõîäêà ñâîáîäíàÿ. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ñóäîðîãè è ïàðàëè÷è íå îáíàðóæåíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò, àõèëëîâ, ãëîòî÷íûé, êîëåííûé ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû íå îáíàðóæåíû. Äåðìîãðàôèçì ðîçîâûé. Èçìåíåíèé êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåò. Çðåíèå, ñëóõ, îáîíÿíèå è âêóñ íå èçìåíåíû.

6. Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, Ñèìïòîìû ãèïåðòèðåîçà è ãèïîòèðåîçà îòñóòñòâóþò. Èçìåíåíèé ëèöà è êîíå÷íîñòåé, õàðàêòåðíûå äëÿ àêðîìåãàëèè îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèé âåñà (îæèðåíèå, èñòîùåíèå) íåò. Ïèãìåíòàöèé êîæíûõ ïîêðîâîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ àääèñîíîâîé áîëåçíè íå îáíàðóæåíî.

7. Status specialis

Õàðàêòåðèñòèêà íåïîðàæåííîé êîæè.

Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîãî öâåòà (òåëåñíîãî), ñ ìàòîâûì îòòåíêîì. Ó÷àñòêîâ ãèïåð- èëè äåïèãìåíòàöèè íåò. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Êîæà óìåðåííî-âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî, òàê êàê ñêëàäêà êîæè, âçÿòàÿ äâóìÿ ïàëüöàìè â îáëàñòè ïóïêà, ñîñòàâëÿåò 1,5 ñì.

Ïðèäàòêè êîæè.

Ñàëüíûå è ïîòîâûå æåëåçû áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè, ôóíêöèÿ èõ ñîõðàíåíà.

Íîãòè ðîçîâàòîãî öâåòà, èñ÷åð÷åííîñòè, áëåñêà, ëîìêîñòè íåò.

Âîëîñû ãóñòûå, óìåðåííî âëàæíûå.

Àíãèîì íåò. Íåâóñû åäèíè÷íûå, ëîêàëèçóþòñÿ íà êîæå ëèöà, ñïèíû, ðàçìåðîì 1-2 ìì.

Îïðàäåëÿåòñÿ êðàñíûé äåðìîãðàôèçì.

Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà.

8. Status localis

Ïðîöåññ îãðàíè÷åííûé, àñèììåòðè÷íûé, âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ ïðàâîé ðóêè. Ïðåäñòàâëåí ýðèòåìàòîçíî-ñêâàìîçíûì î÷àãîì, ïðàâèëüíî- îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì 3õ3ñì, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñâåòëî- êðàñíîãî öâåòà, êðàÿ ïðèïîäíÿòû, íà êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ñåðîçíî-ãíîéíûå êîðêè, ÷åøóéêè. Â öåíòðå î÷àãà îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå, ïî ïåðèôåðèè — âàëèê, ïðåäñòàâëåííûé ìèêðîâåçèêóëàìè è ìåëêèìè êîðî÷êàìè.

9. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîãî íà âûñûïàíèÿ, ëîêàëèçóþùèåñÿ íà ïðåäïëå÷üå ïðàâîé ðóêè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ñëàáûì çóäîì. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ïðîöåññ îãðàíè÷åííûé, àñèììåòðè÷íûé, âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ ïðàâîé ðóêè. Ïðåäñòàâëåí ýðèòåìàòîçíî-ñêâàìîçíûì î÷àãîì, ïðàâèëüíî- îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì 3õ3ñì, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñâåòëî- êðàñíîãî öâåòà, êðàÿ ïðèïîäíÿòû, íà êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ñåðîçíî-ãíîéíûå êîðêè, ÷åøóéêè. Â öåíòðå î÷àãà îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå, ïî ïåðèôåðèè — âàëèê, ïðåäñòàâëåííûé ìèêðîâåçèêóëàìè è ìåëêèìè êîðî÷êàìè); äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ (ïðè ìèêðîñêîïèè ñîñêîáà ñ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ ìåëêèå ñïîðû è ìèöåëèé, ïðè ïîñåâå íà ñðåäó Ñàáóðî âûñåÿí Microsporum sp.) è èíñòðóìåíòàëüíûõ (îñâåùåíèå âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ëàìïîé Âóäà ëþìèíåñöåíöèè íå âûÿâèëî) èññëåäîâàíèé âûñòàâëÿåòñÿ:

Êëèíè÷åñêîé äèàãíîç: Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè.

Îñëîæíåíèÿ: íåò

Ñîïóòñâóþùèå: íåò

10. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèìïòîìû:	Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè	Òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè	Ïðîñòîé ëèøàé
Ýòèîëîãèÿ (âîçáóäèòåëü)	Microsporum canis.	Trichophyton violaceum s. karteriforme	Streptococcus sp.
Êîíòàêò ñ áîëüíûì â àíàìíåçå.	Èìååòñÿ	Èìååòñÿ	Íå îáÿçàòåëåí
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä.	5-7 äíåé	2-3 íåäåëè	Íå âûÿâëÿåòñÿ
Ôîðìà î÷àãîâ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ
Êðàé î÷àãà	Ðîâíûé, áåç ÿâíîãî ðîñòà	Ðîâíûé; âàëèê ðîñòà, ïîêðûòûé âåçèêóëàìè è êîðî÷êàìè	Ðîâíûé
Òåíäåíöèÿ ê ñëèÿíèþ î÷àãîâ	Ñëàáàÿ	Èìååòñÿ	Íå èìååòñÿ
Øåëóøåíèå	ßâíîå	ßâíîå	ßâíîå
Èñõîä	Íåñòîéêàÿ ëîæíàÿ ëåéêîäåðìà	Íåñòîéêàÿ ëîæíàÿ ëåéêîäåðìà	Ïðîõîäèò áåññëåäíî

11. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

3. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;

4. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ, ÝÄÑ êðîâè;

5. Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

6. Ìèêðîñêîïèÿ ñîñêîáà ñ î÷àãà ïîðàæåíèÿ.

7. Îñâåùåíèå âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ëàìïîé Âóäà

8. Ïîñåâ ñîñêîáà ñ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ íà ñðåäó Ñàáóðî

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 24.04.14 ã.

Ïîêàçàòåëè	ïîëó÷åííûå äàííûå	íîðìà
Ýðèòðîöèòû	4,4 * 1012 / ë	3,9 -4,7 *1012 /ë
Ãåìîãëîáèí	127ã/ë	120 — 140 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	0,96	0,85 — 1,05
ÑÎÝ	6 ìì/÷àñ	2- 15 ìì/÷àñ
Òðîìáîöèòû	310 * 109 /ë	180-320 * 109 /ë
Ëåéêîöèòû	6,8* 109 /ë	4,0 — 9,0 * 109 /ë
Íåéòðîôèëû:
Ïàëî÷êîÿäåðíûå	5%	1 — 6 %
Ñåãìåíòîÿäåðíûå	52%	47 — 72 %
Ýîçèíîôèëû	1%	0,5 — 5 %
Áàçîôèëû	0 %	0 — 1 %
Ëèìôîöèòû	39%	39 — 50 %
Ìîíîöèòû	6%	6- 9 %

RW- îòðèöàòåëüíàÿ

Àíàëèç êðîâè íà ÑÏÈÄ îòðèöàòåëüíûé

HbsAg — îòð.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 24.04.14ã.

Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ — 1016

Áåëîê — íåò

Ñàõàð — íåò

Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè:

ïëîñêèå — 6-8 â ï. çð.

ýðèòðîöèòû — åä.â ï.çð.

ëåéêîöèòû — 1-2 â ï. çð.

Áàêòåðèè — íåò

öèëèíäðû — íåò

Çàêëþ÷åíèå: Áåç ïàòîëîãèè.

Êàë íà ÿéöà ãëèñòîâ:

íå îáíàðóæåíû.

Ôëþîðîãðàôèÿ

Ëåãêèå áåç âèäèìûõ î÷àãîâ èíôèëüòðèðîâàííûõ òåíåé; êîðíè ñòðóêòóðèðîâàíû; äèàôðàãìà íå èçìåíåíà. Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ òåíü ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè ñåðäöà.

Ìèêðîñêîïèÿ

Ïðè èññëåäîâàíèè îáíàðóæåíû íèòè ìèöåëèÿ ãðèáà, ìåëêèå ñïîðû.

Îñâåùåíèÿ âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ëàìïîé Âóäà

Ëþìèíåñöåíöèè íå âûÿâèëî

Ïðè ïîñåâå ñîñêîáà íà ñðåäó Ñàáóðî

Âûñåÿí Microsporum sp.

12. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèìïòîìû:	Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè	Òðèõîôèòèÿ ãëàäêîé êîæè	Ïðîñòîé ëèøàé
Ýòèîëîãèÿ (âîçáóäèòåëü)	Microsporum canis.	Trichophyton violaceum s. karteriforme	Streptococcus sp.
Êîíòàêò ñ áîëüíûì â àíàìíåçå.	Èìååòñÿ	Èìååòñÿ	Íå îáÿçàòåëåí
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä.	5-7 äíåé	2-3 íåäåëè	Íå âûÿâëÿåòñÿ
Ôîðìà î÷àãîâ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ	Îêðóãëàÿ èëè îâàëüíàÿ
Êðàé î÷àãà	Ðîâíûé, áåç ÿâíîãî ðîñòà	Ðîâíûé; âàëèê ðîñòà, ïîêðûòûé âåçèêóëàìè è êîðî÷êàìè	Ðîâíûé
Òåíäåíöèÿ ê ñëèÿíèþ î÷àãîâ	Ñëàáàÿ	Èìååòñÿ	Íå èìååòñÿ
Øåëóøåíèå	ßâíîå	ßâíîå	ßâíîå
Èñõîä	Íåñòîéêàÿ ëîæíàÿ ëåéêîäåðìà	Íåñòîéêàÿ ëîæíàÿ ëåéêîäåðìà	Ïðîõîäèò áåññëåäíî

13. Ëå÷åíèå

Ðåæèì îáùèé.

Äèåòà ¹15 ïî Ïåâçíåðó.

Âèòàìèíîòåðàïèÿ (À, Å, Ñ, ãðóïïû Â)

4. Ìåñòíîå ëå÷åíèå:

Àíòèìèêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû (5% íàñòîéêà éîäà, ñåðíî-ñàëèöèëîâàÿ èëè ñåðíî-äåãòÿðíàÿ ìàçü, êðåì «Êëîòðèìàçîë», ìàçü «Ìèêîñïîð»).

ÁÑÊ 20%

Ëå÷åíèå äàííîãî áîëüíîãî

1. Ðåæèì îáùèé.

2. Äèåòà ¹15 ïî Ïåâçíåðó.

3. Âèòàìèíîòåðàïèÿ

Rp.:Dragee «Complivitum»¹60

D.S.:Ïî 1 äðàæå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû

4. Ìåñòíîå ëå÷åíèå:

Rp.: Sol. Iodi spirituosi 5%-10ml

D.t.d.¹1

S. Äëÿ ñìàçûâàíèÿ î÷àãîâ.

Rp.: Sol. «BSK» 20%-50ml

D.S.ìåñòíî íà î÷àã

Äíåâíèê êóðàöèè

26.04.14

Æàëîáû íà íàëè÷èå âûñûïàíèé íà ïðàâîì ïðåäïëå÷üå. Âûñûïàíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü çóäîì íèçêîé èíòåíñèâíîñòè. Èíòåíñèâíîñòü çóäà íå ñâÿçàíà ñî âðåìåíåì ñóòîê.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå (êðîìå î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ) áëåäíî-ðîçîâûå.×ÄÄ 16 â ìèíóòó. ×ÑÑ 68 â ìèíóòó. Äècïåïñè÷åñêèõ è äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé íåò.

STATUS LOCALIS.

Ïðîöåññ îãðàíè÷åííûé, àñèììåòðè÷íûé, âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ ïðàâîé ðóêè. Ïðåäñòàâëåí ýðèòåìàòîçíî- ñêâàìîçíûì î÷àãîì, ïðàâèëüíî- îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì 3õ3ñì, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñâåòëî- êðàñíîãî öâåòà, êðàÿ ïðèïîäíÿòû, íà êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ñåðîçíî-ãíîéíûå êîðêè, ÷åøóéêè. Â öåíòðå î÷àãà îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå, ïî ïåðèôåðèè — âàëèê, ïðåäñòàâëåííûé ìèêðîâåçèêóëàìè è ìåëêèìè êîðî÷êàìè.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò â ïîëíîì îáúåìå.

27.04.14

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé, ñîí ñïîêîéíûé, ñòóë íîðìàëüíûé, ðâîòû íåò.

STATUS LOCALIS.

Ïðîöåññ îãðàíè÷åííûé, àñèììåòðè÷íûé, âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ ïðàâîé ðóêè. Ïðåäñòàâëåí ýðèòåìàòîçíî- ñêâàìîçíûì î÷àãîì, ïðàâèëüíî- îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì 3õ3ñì, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñâåòëî- êðàñíîãî öâåòà, êðàÿ ïðèïîäíÿòû, íà êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ñåðîçíî-ãíîéíûå êîðêè, ÷åøóéêè. Â öåíòðå î÷àãà îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå, ïî ïåðèôåðèè — âàëèê, ïðåäñòàâëåííûé ìèêðîâåçèêóëàìè è ìåëêèìè êîðî÷êàìè. Óìåíüøèëîñü øåëóøåíèå, î÷àãè ïîáëåäíåëè, èñ÷åç çóä.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò â ïîëíîì îáúåìå.

30.04.14 ã.

STATUS LOCALIS.

Äàëüíåéøåå ïîáëåäíåíèå î÷àãîâ, èñ÷åçíîâåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî âàëèêà.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò â ïîëíîì îáúåìå.

14. Ýïèêðèç ýòàïíûé

Áîëüíîé Ïîïîâ À.Ð. 18 ëåò íàõîäèòñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â 301 îêðóæíîì âîåííîì ãîñïèòàëå ÎÊÂÄ ñ 24 àïðåëÿ 2014 ãîäà ïî ïîâîäó Ìèêðîñïîðèÿ ãëàäêîé êîæè

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà íàëè÷èå âûñûïàíèé íà ïðàâîì ïðåäïëå÷üå. Âûñûïàíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü ñëàáûì çóäîì.

Æàëîá îáùåãî õàðàêòåðà áîëüíîé íå ïðåäúÿâëÿë.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè íà êîæå áûë âèäåí î÷àã îãðàíè÷åííûé, àñèììåòðè÷íûé, âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà êîæå ïðåäïëå÷üÿ ïðàâîé ðóêè. Ïðåäñòàâëåí ýðèòåìàòîçíî-ñêâàìîçíûì î÷àãîì, ïðàâèëüíîé îêðóãëîé ôîðìû, ðàçìåðîì 3õ3ñì, ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè, ñâåòëî- êðàñíîãî öâåòà, êðàÿ ïðèïîäíÿòû, íà êîòîðûõ ðàñïîëàãàþòñÿ ñåðîçíî-ãíîéíûå êîðêè, ÷åøóéêè. Â öåíòðå î÷àãà îòðóáåâèäíîå øåëóøåíèå, ïî ïåðèôåðèè — âàëèê, ïðåäñòàâëåííûé ìèêðîâåçèêóëàìè è ìåëêèìè êîðî÷êàìè.

Áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ:

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è;

3. Êàë íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ;

4. Èññëåäîâàíèå êðîâè íà ÑÏÈÄ, ÝÄÑ êðîâè;

5. Ðåíòãåíîñêîïèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

6. Ìèêðîñêîïèÿ ñîñêîáà ñ î÷àãà ïîðàæåíèÿ.

7. Îñâåùåíèå âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ëàìïîé Âóäà

8. Ïîñåâ ñîñêîáà ñ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ íà ñðåäó Ñàáóðî

Â ñòàöèîíàðå ÎÊÂÄ áîëüíîìó áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:

1. Ðåæèì îáùèé.

2. Äèåòà ¹15 ïî Ïåâçíåðó.

3. Âèòàìèíîòåðàïèÿ (À, Å, Ñ, ãðóïïû Â)

4. Ìåñòíîå ëå÷åíèå:

ÁÑÊ 20%

Íà 30.04.14 ã Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé, ñîí ñïîêîéíûé, ñòóë íîðìàëüíûé, ðâîòû íåò. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò â ïîëíîì îáúåìå.

Ðåêîìåíäîâàíî:

1. Óõàæèâàòü çà êîæåé è ïðåäóïðåæäàòü åå ïîâðåæäåíèå.

2. Ïðèäåðæèâàòüñÿ ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíîé äèåòû ñ îãðàíè÷åíèåì

æèäêîñòè, ëåãêîóñâîÿåìûõ óãëåâîäîâ è ñîëè.

3. Ñîáëþäàòü ðåæèì äíÿ, âåñòè çäîðîâûé îáðàç æèçíè.

4. Èçáåãàòü ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé.

5. Ðåãóëÿðíîå äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.

6. Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

Ñïðàâî÷íèê «Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè» ïîä ðåä. Î.Ë. Èâàíîâà, Ì. Ìåäèöèíà 1997

«Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè» ïîä ðåä. Î.Í. Øàïîøíèêîâà, Ì. Ìåäèöèíà 1985

Ìåòîäè÷åñêàÿ ðàçðàáîòêà äëÿ çàíÿòèé ïî äåðìàòîëîãèè è âåíåðîëîãèè. Âëàäèâîñòîê 1979

Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà (ïîñîáèå ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé) Ì. Ìåäèöèíà 1988

5. Ñòåïàíîâà Æ.Â. Ãðèáêîâûå çàáîëåâàíèÿ. — Ì.:1996

6. Ñêðèïêèí Þ.Ê. Êîæíûå è âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè. — Ì.: 2000 ã.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник