Гемангиома на коже глаз
Гемангиома глаза – это доброкачественная сосудистая опухоль, располагающая на коже век или конъюнктиве и состоящая из патологических сосудистых сплетений. Причины возникновения гемангиомы глаза точно неизвестны. Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы, а также смешанные варианты. Клинические проявления зависят от вида гемангиомы. Диагностику проводят с помощью визуального осмотра и биомикроскопии, из дополнительных методов используют УЗИ глаза, МРТ или КТ орбит, ангиографию. Лечение проводят консервативно или оперативно, в зависимости от размеров и места расположения гемангиомы. При раннем обращении и правильном лечении прогноз благоприятный.
Общие сведения
Гемангиома глаза – доброкачественное сосудистое новообразование, возникающее из гиперплазированного эндотелия кровеносных сосудов, которое проявляется преимущественно в детском возрасте, характеризуется довольно быстрым ростом и частым прорастанием в окружающие ткани. Гемангиома глаза является одной из самых частых доброкачественных опухолей в детской офтальмологии. Встречается у новорожденных детей, чаще у недоношенных. Обнаруживается в первые дни после рождения ребенка или в первые месяцы жизни. Девочки болеют чаще, чем мальчики. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей из развитых стран. Если у ребенка появилась гемангиома глаза, то в течение первого полугодия жизни у таких детей возможно появление гемангиом на других участках тела. Являясь морфологически доброкачественными образованиями, гемангиомы часто отличаются неблагоприятным клиническим течением и характеризуются быстрым инфильтрирующим ростом, достигая максимальной величины в первые недели и месяцы жизни.
Гемангиома глаза
Причины гемангиомы глаза
Причины возникновения гемангиом глаза до сих пор вызывают много споров у офтальмологов. В настоящее время ещё не найдены специфические генные мутации, отвечающие за развитие гемангиомы глаза, наследственность не является фактором риска. Неизвестны точные механизмы, запускающие нарушения в ангиогенезе (процесс образования и развития новых сосудов). Имеются определённые доказательства, что гемангиома глаза у новорожденных детей образуется в результате повреждения ангиобластов (клетки сосудистой стенки). Эти процессы возникают в первом триместре беременности, между 7 и 10 неделей. Процесс внутриутробного развития сосудов достаточно сложен и окончательно не изучен. Любые изменения в ангиогенезе могут приводить к спонтанному росту кровеносных сосудов, отмечаемому при гемангиомах глаза у детей.
Симптомы гемангиомы глаза
Выделяют капиллярную и кавернозную гемангиому глаза, а также смешанные варианты. Капиллярная гемангиома, или «земляничный» невус, проявляется у новорожденных детей в виде ограниченного опухолевидного разрастания ярко-красного цвета. Выступает над уровнем кожи, бледнеет при надавливании и увеличивается в размерах во время крика или плача ребёнка. Чаще встречается на верхнем веке и может распространяться в орбиту. У данного вида гемангиомы активный рост отмечается в первый год жизни ребёнка и останавливается к двум годам. Затем происходит обратный регресс опухоли с полным исчезновением к 5-6 годам. В редких случаях гемангиома глаза может сочетаться с поражениями других органов и систем в виде синдрома Казабаха-Мерритта (характеризуется тромбоцитопенией, анемией и нарушением свёртывания крови), или синдрома Маффуччи (сочетается с хондроматозом рук, ног и искривлением трубчатых костей).
Кавернозная гемангиома, или «пламенеющий» невус, проявляется в виде пятна, чётко отграниченного, мягкого по консистенции, розового цвета, не бледнеющего при надавливании. Возникают также у новорожденных. С возрастом не увеличивается в размерах и не проходит самостоятельно, меняется цвет пятна до тёмно-красного или фиолетового. Кожа под образованием может грубеть, гипертрофироваться, становиться узловатой, рыхлой, кровоточить или воспаляться. Поражение носит сегментарный характер, но встречаются и двусторонние невусы. Сочетанные поражения возникают при обширных гемангиомах, затрагивающих ветви тройничного нерва. Проявляются в структуре синдрома Штурге-Вебера (характеризуется нарушением в развитии сосудов сетчатки и оболочек головного мозга).
Из осложнений гемангиом глаза выделяют: механический птоз (большой размер опухоли мешает нормальной работе мышц век), как результат птоза развивается обскурационная амблиопия; косоглазие (новообразование в области глаза мешает полноценному движению глазного яблока в какую-либо сторону). На месте регрессировавшей опухоли может оставаться рубец или гипопигменация. Гемангиомы глаза большого размера могут осложняться кровотечениями, инфицированием или нагноением.
Диагностика гемангиомы глаза
Диагностика всех видов гемангиом глаза обычно не вызывает затруднений и основывается на визуальном осмотре ребёнка офтальмологом с помощью метода биомикроскопии при помощи щелевой лампы. Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с другими сосудистыми опухолями проводят дополнительные исследования, такие как УЗИ глазного яблока (для уточнения структуры и глубины распространения гемангиомы), КТ орбит или МРТ (при недостаточности данных УЗИ, для уточнения размеров новообразования и возможного поражения соседних органов).
При необходимости оперативного лечения гемангиомы глаза дополнительно проводят ангиографию для более точного определения границ опухоли и распространения патологических сосудов. При изменении поверхности гемангиомы, окраски или консистенции выполняют биопсию, для исключения злокачественного перерождения новообразования. Также могут назначаться консультации онколога, дерматолога, гематолога или инфекциониста.
Лечение гемангиомы глаза
При лечении гемангиомы применяют консервативный или хирургический метод. Консервативная терапия включает в себя использование препаратов из группы глюкокортикостероидов (препарат вводят перорально ребёнку при первых проявлениях новообразования), интерфероны (подкожное введение препарата используется при обширных гемангиомах). При малых размерах гемангиомы глаза для удаления используют метод криодеструкции или диатермокоагуляции (воздействие на гемангиому низкой или высокой температурой, в результате чего происходит разрушение и отторжение новообразования). Использование лазерных методик оправдано также при небольших размерах гемангиомы глаза. Оперативное лечение показано при обширных гемангиомах с расположением в анатомически сложных областях. Кроме того, хирургический метод используют для удаления косметических дефектов, оставшихся от гемангиом.
При своевременном обращении к офтальмологу с первыми признаками формирования гемангиом, правильно подобранной терапии — прогноз благоприятный, удается добиться полного исчезновения новообразования без видимых дефектов.
Профилактика гемангиомы глаза
Учитывая, что гемангиомы глаза закладываются на эмбриональном этапе, профилактические мероприятия включают в себя тщательный контроль и обследование женщин как в период беременности, так и на этапе подготовки к зачатию. За несколько месяцев до зачатия необходимо пройти лечение всех хронических очагов инфекции (ЛОР-органов, глаз, зубов). Обязательно информировать женщин о вреде курения и алкоголя в период беременности, своевременно освободить беременную от работы на вредных химических производствах или перевести на более лёгкий труд. У рожениц старше 35-40 лет необходимо тщательно контролировать артериальное давление для предотвращения возникновения эклампсии. При обнаружении у новорожденного гемангиомы глаза необходимо максимально быстро обратиться к офтальмологу для обследования и уточнения диагноза, а также строго соблюдать рекомендации врача.
Гемангиома глаза относится к категории доброкачественных образований сосудистого характера. Чаще всего патологическое формирование локализуется на конъюнктиве или кожных покровах век.
Данная опухоль не представляет опасности для жизни человека, только в очень тяжелых и редких случаях возможно озлокачествление процесса. Гемангиома у новорожденного на глазу склонна к очень быстрому росту и распространению на здоровые ткани, поэтому после постановки точного диагноза, ее следует как можно быстрее удалить.
Диагностика сосудистой патологии не представляет особых усилий, так как образование видно невооруженным глазом. Гемангиома глаза относится к категории врожденных патологий и чаще всего диагностируется только у родившихся малышей. У некоторых деток она проявляется не сразу, а через несколько месяцев после рождения.
Далее более подробно о том что такое гемангиома глаза и как с ней бороться.
Симптомы
Гемангиома у новорожденного развивается в несколько стадий. На первом этапе наблюдается опухолевое образование небольшого размера. Близлежащие ткани немного опухают, сеть капилляров становится более явной. Когда доктор нажимает пальцем на пораженный участок, то больной испытывает болезненные ощущения.
К общим симптомам доброкачественного образования стоит отнести такие симптомы:
- у новорожденного на веке формируется невус с земляным оттенком;
- если гемангиома расположена глубоко в коже, то верхние покровы могут иметь естественный цвет;
- сосудистая опухоль, которая разрослась под кожей внешне может иметь синеватый оттенок;
- если под глазом у ребенка большая гемангиома, то при смене настроения она может изменять свой окрас;
- чаще всего образование располагается в области века и конъюнктивы глаза;
- практически у 25% деток с гемангиомой, есть похожие образования на других участках тела.
Так как существует несколько видов сосудистых новообразований, стоит учитывать их отличия во внешнем виде при диагностике.
Гемангиомы капиллярного типа – это пятнышки, которые окрашены в темно-красный цвет. По структуре это сеть переплетенных между собой тонких сосудов.
Кавернозная гемангиома возвышается над кожей, имеет четкий рисунок из капилляров, а также расширенные просветы с кровянистым содержимым.
Очень редко диагностируется гемангиома Хорриодеи, объектом ее поражения является орбита глаза. У таких пациентов снижается острота зрения и развивается косоглазие.
Виды
Гемангиомы глаза делятся по трем критериям: место локализации, строение и характер. Так как данное заболевание является доброкачественным, то выделяют три вида, два основных и один комбинированный. Далее более подробно о каждом из них.
У новорожденного чаще всего встречается капиллярная форма патологии, примерно в 90% всех случаев. Опухолевое образование сформировано из густой сети капилляров малинового и красного оттенков. Опухоль быстро распространяется по коже и начинает прорастать во все близлежащие тканевые структуры, приводя их к разрушению. Капиллярная гемангиома считается первым этапом патологического процесса.
Когда гемангиома капиллярного типа перенасыщается кровью, и при этом происходит расширение сосудистого русла, то можно говорить о формировании кавернозной опухоли. Запускается процесс разрыва капилляров с последующим излитием кровяного содержимого в ткани гемангиомы. И как следствие, образовываются каверны, которые заполняются кровью.
Комбинированные опухоли представляют собой смесь каверн и капиллярных сетей.
Причины возникновения
Нельзя точно сказать, что та или иная причина приводит к развитию гемангиомы глаза. Чаще всего данная болезнь наблюдается у новорожденного сразу после появления на свет или в первые 2-3 недели жизни.
Современная медицина может лишь предоставить информацию о факторах, предрасполагающих к развитию этой патологии.
Если гемангиома под глазом появилась непосредственно после рождения малыша, то причина развития напрямую связана с патологическим процессом, который проходил у будущей матери в период беременности. К ним относят:
- нарушения в работе эндокринной системы;
- рождение ребенка раньше срока;
- беременность двойней, тройней или больше;
- перенашивание ребенка;
- злоупотребление спиртным и алкоголем в период беременности;
- генетическая предрасположенность;
- будущая мама болела вирусной инфекцией на сроках, когда у малыша происходило формирование кровеносной системы;
- неблагоприятная экологическая ситуация;
- отрицательная группа крови у матери.
Гемангиома глаза у взрослого встречается очень редко и причиной ее образования чаще всего становится ранее перенесенная травма и процесс формирования тромба.
Диагностика
Гемангиому глаза у новорожденного можно диагностировать сразу же после его появления на свет. Для постановки точного диагноза стоит тщательно обследовать образование и определить его характер и внешний вид. Именно для этих целей существует ряд пособий, которые вмещают в себя множество цифровых материалов с различными новообразованиями глаза. Такие наглядные пособия позволяют определить место расположения опухоли и характер разрастания.
Деток с гемангиомой глаза в обязательном порядке ставят на диспансерный учет, так как за образованием необходимо постоянно наблюдать. Очень часто назначают консервативное лечение, только в особо тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство.
Бывают случаи, когда образование находится достаточно глубоко в тканях глаза. Тогда визуальный осмотр не сможет полностью прояснить ситуацию, поэтому прибегают к помощи дополнительных методов диагностики:
- рентгенографическое обследование глаза;
- компьютерная томография;
- веногрфия;
- артериография.
Лечение
Лечение патологического процесса зависит от разновидности патологии. Далее более подробно о борьбе с капиллярной и кавернозной формой заболевания.
Капиллярная гемангиома
Капиллярная форма чаще всего наблюдается у новорожденного. С возрастом происходит регресс патологии и к началу школы новообразование полностью рассасывается.
Лечение назначается в том случае, если гемангиома привела к развитию таких состояний как:
- амблиопия вторичного типа;
- давление на зрительный нерв;
- развитие инфекционного процесса;
- некротизация тканей;
- экспозиционная кератопатия;
- яркий дефект кожных покровов глаза.
В таких ситуациях для лечения используют следующие методы:
- Уколы стероидных препаратов в место поражения. Методику применяют на начальных этапах патологического процесса.
- Внутривенное введение стероидных лекарств через капельницу. Внутривенные вливания проводят каждый день на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Такой метод используют при наличии большого участка гемангиомы в орбитальной области.
- Частичное устранение опухолевого образования. Такое лечение используют на последних стадиях болезни. За счет этого опухоль значительно уменьшается в размерах.
- Радиотерапия с применением низкого облучения.
Кавернозная гемангиома
Гемангиома глаза у взрослого чаще всего представлена кавернозной формой. Женщины более предрасположены к данной патологии, чем мужчины. Опухолевое образование локализуется на задней стенке орбиты, но иногда может расположиться и на другой части орбиты.
Для диагностики применяют компьютерную томографию. Главным методом лечения считается оперативное вмешательство, посредством иссечения тканей опухоли. Этот способ имеет высокую эффективность, но могут развиться определенные осложнения.
После проведения операции удаленные ткани следует отправить на гистологию, чтобы исключить раковую природу. При наличии онкологии пациент переходит на лечение к онкологу.
Кавернозную гемангиому глаза у детей можно лечить с помощью рентгенотерапии. Ребенок получает 1 грей облучения. За весь курс лечения в организме накапливается дозировка 8 грей. Если есть необходимость в повторном облучении, то прежде чем делать второй курс, стоит сделать перерыв на 2-8 недель. При обнаружении гемангиомы у новорожденного такой способ не используют.
При кавернозной гемангиомы у взрослого метод лучевой терапии малоэффективен. За сеанс человек получает 4 грея, а за весь курс 24. Сеанс облучения проводится через день.
У детей
Опухоль на глазу у новорожденного имеет способность быстро разрастаться, именно поэтому такие детки находятся под постоянным контролем врача. Даже самые маленькие образования следует наблюдать. Педиатры считают, что родителям стоит сохранять спокойствие в этой ситуации. Главное своевременное обращение к доктору для устранения проблемы и возможных осложнений.
Практически у 90% маленьких деток образование на глазу не лечат, так как оно имеет способность с возрастом исчезать, но не всегда.
Согласно статистике образование исчезает в возрасте от 5 до 9 лет.
В ситуации, когда отмечается быстрый рост опухоли, необходимо начать экстренное лечение, так как кроме косметического дефекта, это может привести к потере зрения. Оперативное вмешательство проводится в крайнем случае и только после достижения ребенком 4-х месячного возраста.
Возможные осложнения и последствия
Если лечение гемангиомы глаза у взрослого или ребенка происходило неправильно, то это приводит к развитию осложнений, порой даже угрожающих жизни человека. К тяжелым осложнениям относят:
- анемия;
- гибель и разрушение близлежащих тканевых структур и органов;
- развитие инфекционного процесса;
- озлокачествление опухоли.
Профилактика и прогноз
Так как возможность развития гемангиомы глаза предопределяется в утробе матери, то необходимо производить тщательную диагностику женщины во время вынашивания ребенка и в период перед непосредственным зачатием.
Перед зачатием стоит посетить таких специалистов как: отоларинголог, окулист и стоматолог. Отказаться от вредных привычек, если таковые присутствуют. Если работа женщины связана с химическими веществами, то руководство должно освободить ее от данного вида труда и перевести на легкую работу.
Женщины, которые собираются рожать после 35 лет должны следить за своим артериальным давлением, чтобы предотвратить риск развития эклампсии.
При правильной постановке диагноза и адекватном лечении гемангиомы прогноз на полное выздоровление очень велик.
Гемангиома относится к категории доброкачественных образований, но она достаточно непредсказуема. Она может начать активно развиваться и также неожиданно исчезнуть со временем.
Для того чтобы устранить патологический процесс быстрее не стоит откладывать визит к врачу, а после его посещения нужно соблюдать все рекомендации.
Автор статьи: Черных София Алексеевна, специалист для сайта glazalik.ru
Делитесь Вашим опытом и мнением в комментариях.
Доброкачественное образование, которое локализуется на веке или конъюнктиве, называется гемангиома глаза. Появиться такой нарост может как при рождении малыша, так и с возрастом. Гемангиома не несет опасности здоровью человека, но некоторым причиняет эстетический дискомфорт. Иногда мешает зрительным функциям. Поэтому при возникновении новообразования в области глаза важно обратиться к медработнику, который проведет обследование нароста и примет решение по поводу его удаления.
Гемангиомы могут развиваться даже на глазном яблоке, ухудшая качество зрения.
Причины появления
Причины, почему появляется гемангиома на веке или конъюнктиве, до конца не изучены. Поскольку зачастую образование возникает у грудничка, доктора сходятся во мнении, что провоцируют ее нарушения клеток сосудистой стенки. Такие процессы наблюдаются начиная с 7-й недели беременности. Исходя из того, что процесс развития сосудов у плода изучен не полностью, врачи не могут точно определить факторы, оказывающие влияние на появление гемангиомы. Однако любые нарушения в процессе образования сосудов могут поспособствовать их чрезмерному росту, который и провоцирует то, что возникает гемангиома хориоидеи и конъюнктивы.
Вернуться к оглавлению
Виды гемангиомы глаза
Глазные новообразования классифицируются следующим способом:
| Вид | Описание |
| Гемангиома век | Преимущественно появляется у новорожденного. На начальных этапах развития она маленькой формы, но даже в таком случае заметна, поскольку имеет ярко-красный или синеватый оттенок. Часто встречается образование верхнего века. Иногда затрагивает не только границу века, но и все его ткани, что способствует полному закрытию глаза из-за увеличенного размера. Когда опухоль локализуется на нижнем веке, то преимущественно не причиняет зрительных неудобств. Выделяют такие формы:
|
| Гемангиома орбиты глаза | Образование касается тканей, которые расположены вокруг глазного яблока. Бывают как новообразования конъюнктивы, так и гемангиомы, расположенные за яблоком. Когда диагностирована последняя форма нароста, обнаружить его трудно, поэтому выявляется он только после того, как у пациента нарушается зрение. Чревато такое новообразование рядом осложнений. |
Глазная гемангиома проявляется как алый нарост на веках или конъюнктиве.
Вернуться к оглавлению
Симптоматика новообразований глаза
Доктора выделяют следующие симптомы глазной гемангиомы:
- Образование нароста красного цвета на веках.
- Появление образования под кожными покровами на веках или глазном яблоке. Имеет бордовый цвет, иногда с синеватым оттенком.
- Если опухоль расположена в глубоких слоях, то она бесцветна.
- Когда нарост крупного размера, он часто сменяет оттенок на голубой, когда у пациента наблюдается перенапряжение.
- Если опухоль образовалась при рождении, то в большинстве случаев образования расположены и на прочих областях тела малыша.
Вернуться к оглавлению
Особенности глазной гемангиомы у новорожденного
Большинство врачей убеждены, что развитие глазной опухоли начинается в тот момент, когда малыш находится в утробе матери. Когда девушка на начальных месяцах беременности болела простудными заболеваниями или подвергалась прочим негативным воздействиям (употребление определенных лекарственных средств, неблагоприятное воздействие окружающей среды, курение, алкоголь), то в развитии сосудов могли произойти нарушения, которые и способствуют возникновению красных образований.
Помимо этого, вероятность образования у плода опухоли увеличивается в следующих случаях:
- поздняя беременность;
- недоношенность;
- резус-конфликт малыша и мамы;
- сбои в гормональном фоне беременной женщины.
Диагностику глазной гемангиомы проводят у окулиста, с последующим МРТ-обследованием.
Вернуться к оглавлению
Диагностика глазной гемангиомы
Когда образование затрагивает веки или глазное яблоко, диагностика не составляет труда. Для начала офтальмолог производит визуальный осмотр гемангиомы, применяя при этом щелевую лампу. Затем пациента отправляют на дополнительные обследования, которые включают в себя ультразвуковое исследование глазного яблока, показывающее консистенцию и глубину расположения нароста, и компьютерную томографию глазной орбиты. Иногда прибегают к помощи магнитно-резонансной томографии, когда результатов ультразвукового исследования оказалось недостаточно. МРТ позволяет точно выявить размер глазной гемангиомы и установить, не повреждены ли рядом расположенные ткани.
Если врач принимает решение о лечении образования путем хирургического вмешательства, то пациента отправляют на ангиографию, дабы досконально установить края гемангиомы. Когда образование меняет форму, цвет, увеличивается в размерах или кровоточит, применяют биопсию, в ходе которой устанавливают природу нароста (злокачественную или доброкачественную). Помимо этого, иногда больного дополнительно отправляют к дерматологу, онкологу и инфекционисту.
Вернуться к оглавлению
Лечение глазной гемангиомы
Лечение гемангиомы глаза производится не во всех ситуациях. Удалить новообразование важно в следующих случаях:
- амблиопия;
- сдавливание оптического нерва;
- экспозиционная кератопатия;
- эстетический дискомфорт;
- попадание инфекции.
При глазной гемангиоме врач назначит приём стероидных медикаментов.
Вернуться к оглавлению
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение включает в себя такие методы:
- Местное использование стероидных лекарственных средств. Применяется, если новообразование на начальном этапе развития и расположено под кожными покровами. У способа есть минусы:
- вероятность попадания средства в артерию сетчатки глаза;
- некроз;
- атрофия жировой клетчатки.
- Введение стероидных препаратов курсовым способом. Прибегают, если гемангиома расположена на орбите глаза.
Вернуться к оглавлению
Удаление глазного новообразования
Удаление гемангиомы на глазу производят при помощи таких методов:
| Название | Описание |
| Хирургическое вмешательство | Операция проводится хирургом с помощью скальпеля, которым он делает надрез и иссекает гемангиому. Используется этот способ избавления от образований, если нарост стремительно увеличивается в размерах и сдавливает рядом расположенные кровеносные сосуды. Применяют хирургическое вмешательство и когда человек испытывает боли при прикосновении к наросту. Расположение образования на веке и быстрый его рост тоже является показанием к удалению гемангиомы с помощью операции. Обусловлено это тем, что иногда такая локализация приводит к потере зрения. Перед вмешательством больному производят общую или местную анестезию. Выбор ее зависит от месторасположения и размера опухоли. Минус оперативного вмешательства – восстановление занимает продолжительный период. |
| Склерозирование сосудов | В место новообразования вводят специальный препарат – склерозант, который воздействует на кровеносные сосуды и умертвляет их. Применяется процедура для избавления от маленьких гемангиом. |
| Лазерная терапия | Зачастую прибегают к помощи лазерного аппарата, излучающего зеленый или желтый свет. Удаляют образования небольшого размера. В редких случаях используют для удаления немаленьких гемангиом, но в этом случае потребуется 2 или 3 сеанса, между которыми делают перерыв. Продолжительность его определяет лечащий врач. |
| Электрокоагуляция | Используется для избавления от опухолей любого размера. В процессе манипуляций на глазную гемангиому воздействуют электрическим током. |
Вернуться к оглавлению
Профилактические меры
Беря во внимание то, что преимущественно глазные гемангиомы возникают при развитии плода, беременным женщинам важно бережно относиться к состоянию своего здоровья. Доктора рекомендуют проходить полные обследования как на этапе планирования зачатия, так и во время беременности. За 3 месяца до зачатия важно пройти курс терапии хронических заболеваний, если таковые имеются. Помимо этого, не следует забывать и о пагубном воздействии на плод курения и употребления алкогольных напитков. Запрещено беременным женщинам работать на предприятиях, которые вырабатывают химически вредные вещества.
Если ожидает ребенка немолодая дама в возрасте от 38-ми лет, то весь период беременности следует контролировать ее артериальное давление, дабы не допустить развитие эклампсии. Если же избежать возникновения гемангиомы не получилось, и малыш родился с красной отметиной, то важно как можно скорее показать новорожденного офтальмологу, который проведет требуемые исследования и поставит точный диагноз. Затем маме остается только в точности следовать всем рекомендациям и назначениям доктора.