Уход за кожей вокруг язвы
Трофическая язва требует длительного лечения и ухода. Она не исчезнет сама по себе, а неправильный уход за раневой поверхностью только усугубит проблему и будет препятствовать заживлению ткани. Поэтому правильное очищение трофических язв от загрязнения, гноя и мертвых тканей является важной составляющей лечения.
Язва в фазе экссудации (выход жидкости через сосудистую стенку в воспаленную ткань) воспалена, имеет очаги некроза и обильные кровянистые или серозные выделения. В рану заносятся микробы и присоединяется бактериальная инфекция. Цель лечения на этом этапе — очищение язвы для предотвращения инфекции. Методы очистки разнообразны: помимо промывания раны хозяйственным мылом и мягкой губкой, существует также:
- чистка с помощью вакуумного отсоса,
- выскабливание раны хирургическими инструментами.
- обработка раны гидрохирургическим методом
Традиционное ведение трофической язвы
- Очищение раны следует проводить ежедневно.
- Первым шагом является удаление любого загрязнения или мертвой ткани из язвы, вторым — применение соответствующей повязки. Это обеспечивает наилучшие условия для заживления.
- Используйте мягкое мыло и воду в качестве очищающего средства. Также хорошо зарекомендовал себя способ очищения солевым раствором.
- Для мытья язвы также применяют антисептические растворы, например, хлоргексидин, слабый раствор фурацилина, отвар ромашки или череды.
- Избегайте использования чистящих антисептиков, таких как йод и перекись водорода, которые часто повреждают чувствительную кожу и могут мешать заживлению.
- Некоторые язвы улучшаются благодаря использованию влажных марлевых повязок, которые высыхают после нанесения на рану. Мертвая ткань прилипает к марле и удаляется, когда вы меняете повязку.
- Ежедневная гидромассажная ванна или гидротерапия также могут быть полезны в качестве метода очистки язвы и уменьшения ткани, которая мертва или загрязнена.
- Чтобы мертвая ткань лучше отделялась в рану после мытья закладывают химотрипсин и прикрывают салфеткой. Препарат имеет противовоспалительное, противовирусное и заживляющее действие. Такую перевязку делают два раза в день.
- Для снятия воспаления используют гормональные мази (их применяют не более 5 дней и не втирают в рану, а наносят тонким слоем под сухую салфетку).
Фазы раневого процесса
- Стадия очищения
При обильном гнойном отделяемом или наличии некрозов, неприятном запахе требуется очищение язвы от инфекции и мертвых тканей. Оно достигается мытьем язвы с помощью губки, намыленной хозяйственным мылом. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин или сетки с ферментами (парапран)», который закладываются в язву после мытья, прикрывается салфеткой. Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном, и после пробуждения. Перед каждой перевязкой язва моется мягкой губкой с хозяйственным мылом. Поверх повязки утром одевается компрессионный чулок или гольф 2-3 класса компрессии, в крайнем случае, используется свежий эластичный бинт. Если кожа вокруг язвы экзематозно изменена , то необходимо уменьшение воспаления если имеется покраснение кожи вокруг язвы, используются гормональные мази (лоринден, фторокорт), которые наносятся тонким слоем под сухую салфетку на ночь и не втираются. Гормональные мази используются не более 5 дней.
- Стадия заживления (грануляции)
При появлении хороших грануляций — ярко красный цвет язвы, относительная чистота, уменьшение ее глубины, требуется лечение стимулирующее заживление и защищающее грануляции от повреждения. Мы применяем специальные восковые сеточки (воскопран) поверх которых применяются мази, способствующие заживлению — олазоль, куриозин, гелевые повязки. Правила компрессии остаются прежние. Мыть язву в это время можно без губки и аккуратно. Перевязки 1 раз в день. Улучшение оттока крови — достигается приподнятым положением ноги во время сна (15-20 градусов), и обязательной компрессией чулком или бинтом во время бодрствования. Эластичная компрессия обязательно применяется при венозных язвах, при артериальных она противопоказана, так как наоборот может навредить.
- Стадия эпителизации (окончательного закрытия новой кожей)
После того как язва начинает затягиваться используются только легкие защитные покрытия вроде той же сеточки, можно применять гелевые повязки типа «гидрокол». Если образуется небольшая сухая корочка, то удалять ее специально,не нужно. После появления молодой кожи, она отпадет сама собой. При венозных язвах, после устранения венозного застоя (склеротерапия, лазер или операция) язвенная поверхность закрывается через 2-6 недель. При артериальных язвах ситуация зависит от степени восстановления кровообращения. При хорошем кровообращении язвы обычно заживают через 1-3 месяца.
Вакуумная очистка ран
Вакуум-терапия или терапия с помощью отрицательного давления — это метод удаления серозной жидкости и омертвевших тканей из раны или места операции. В настоящее время вакуумное очищение язв может использоваться на всех типах ран: остром, подостром или хроническом. Оно позволяет уменьшить отёк, способствует быстрому заживлению и образованию молодой соединительной ткани.
Суть метода заключается в том, что в рану вставляется кусок пористой губки с ионами серебра, затем всё это покрывается прозрачной мембраной. В ней делается отверстие и вставляется дренажная трубка, которая соединяется с источником вакуума. Жидкость выводится из раны через губку в резервуар для последующего удаления.
Мембрана предотвращает попадание воздуха и позволяет вакууму формироваться внутри раны, уменьшая ее объем и облегчая удаление жидкости. Перед началом процедуры язву следует промыть.
Продолжительность лечения зависит от размера и глубины раны. Повязка меняется каждые 24-48 часов.
Чего ожидать от лечения?
При правильном уходе поверхность язвы закрывается через 1,5 месяца. Использование вакуумной терапии позволяет ускорить заживление:
- Оптимизирует кровоток,
- Уменьшает отечность местных тканей,
- Удаляет излишнюю жидкость, которая может замедлять рост клеток,
- Уменьшает количество бактерий.
- Кроме того, отрицательное давление изменяет структуру клеток в раневом слое, вызывая каскад внутриклеточных сигналов, которые увеличивают скорость деления клеток и образования грануляционной ткани.
Источник
Лечение трофических язв осуществляется различными методами. Предлагается несчетное количество мазей и лекарственных препаратов. Эффективность большинства из них не доказана, польза весьма сомнительна. Более того, практически не доказана эффективность таких методов как гипербарическая оксигенация, вакуумная терапия и многих других.
Лечение трофических язв это еще и весьма прибыльный бизнес. Уже не первое десятилетие на смену обычным перевязочным средствам медицинская индустрия предлагает огромный ассортимент специальных повязок: впитывающие, гелевые, антисептические и пр. Независимые исследования показали, что ни одна из них не превосходит самые дешевые и простые повязки [28,29].
Терапия трофических язв преследует несколько целей [1, 2, 7, 10, 19, 22-44]:
- Во-первых, необходимо устранить отек, это во многом предопределяет успех лечения
- Местное лечение направлено на ускорение заживления язвы, а также включает уход за кожей вокруг язвы и устранение дерматита
- Профилактика возврата (рецидива) трофической язв
Компрессионное лечение трофических язв
Компрессионная терапия является «золотым стандартом” лечения трофических язв и венозной недостаточности [23, 45]. Это наиболее действенный метод лечения, известный еще со времен Гиппократа, однако ее эффективность доказана и множеством современных исследований. Недавний обзор Кокрановской библиотеки (крупнейшей и авторитетнейшей медицинской базы данных) совершенно четко показал, что трофические язвы быстрее заживают при компрессионной терапии чем без нее [45].
Лечение трофических язв возможно с применением нескольких вариантов компрессионной терапии:
- эластическая компрессия
- не эластическая компрессия
- интермиттирующая (прерывистая) пневматическая компрессия
При трофических язвах компрессионная терапия уменьшает отек, улучшает венозный отток, способствует заживлению, уменьшает боль [23]. Компрессионное лечение в течение 24 недель позволило залечить 30-60% трофических язв. В течение года лечения зажило 70-85% трофических язв [22]. После заживления язвы, компрессионная терапия позволяет предотвратить возврат заболевания [12, 24, 25]. Однако у компрессионного лечения есть и противопоказания — заболевания артерий нижних конечностей, сердечная недостаточность [19].
Не эластическая компрессия. Такой вид компрессии обеспечивает высокое рабочее давление во время прогулки, когда активно работают мышцы. Однако, есть данные, что в покое компрессия недостаточна. К вариантам не эластической компрессии относится повязка Унны, цинк-желатиновая повязка или просто низкоэластические компрессионные бинты [22, 26]. Этот метод известен довольно давно, эффективность его не вызывает сомнений. Тем не менее, анализ Кокрановской библиотеки показал, что комбинированное использование эластичных и не эластичных материалов обеспечивает лучший эффект, чем каждый их них по отдельности [45]. Недостатком низкоэластичного бандажа является недостаточная компрессия после того как спадает отек и диаметр голени уменьшается.
Эластическая компрессия
Отличием эластической компрессии является адаптация повязки к изменяющемуся диаметру конечности и поддержка необходимого давления как во время движения, так и в покое. Могут быть использованы эластические бинты или трикотаж: гольфы, чулки, колготы. Компрессионный трикотаж должен обеспечивать градиент давления — более плотная компрессия в области стопы и голени, а в области колена и бедра компрессия должна быть меньше. При трофических язвах, давление в области голени должно составлять как минимум 30-40 мм рт. ст., а лучше порядка 60 мм рт. ст. Трикотаж следует снимать на ночь. Менять его нужно 1 раз в 6 месяцев или чаще, так как со временем он теряет свои свойства [2].
Эластический бандаж (бинтование) является альтернативой компрессионному трикотажу. Для наложения бандажа используются эластические бинты. Недавний мета-анализ показал, что эластическая компрессия эффективнее низкоэластичной [46]. Высокая компрессия предпочтительней. Лучше накладывать многослойный бандаж, сочетающий эластичный и не эластичный материал [23, 45, 47]. Недостаток такого лечения трофических язв заключается в том, что бинтование требует определенных знаний, умений и опыта. Пациенты и мед. персонал накладывают бандаж не всегда правильно.
Интермиттирующая пневматическая компрессия
Интермиттирующая или прерывистая пневматическая компрессия осуществляется за счет работы насоса, который накачивает воздух в манжеты, надетые на ноги пациента [7, 23]. Прерывистая компрессия менее эффективна по сравнению с постоянной компрессией. Более того, для ее проведения требуется дорогостоящая аппаратура. К тому же необходима довольно продолжительная иммобилизация. Этот метод чаще применяется у лежачих больных и в случае противопоказаний к постоянной компрессии [24, 40].
Приподнятое положение нижних конечностей 
Приподнятое положение конечностей в сочетании с постоянной компрессией является стандартом лечения трофических язв. Ноги приподнимают выше уровня сердца для уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и ускорения заживления язвы. Приподнятое положение нижних конечностей эффективно, если проводить его как минимум по 30 минут 4 раза в день. Такой режим достаточно трудно соблюдать в повседневной жизни [27].
Перевязочные материалы [thumb=left
Лечении трофических язв часто предполагает использование различных перевязочных средств. Считается, что повязки содействуют заживлению, предотвращают прилипание бинтов к язве и травму тканей. Медицинская промышленность предлагает огромное количество перевязочных средств. Стоимость может быть весьма высока. Повязки бывают гидроколлоидные, пенные, гидрогелевые, просто неадгезивные, существует также огромное количество мазей, гелей и паст [14, 28]. Мета-анализ 42 рандомизированных контролируемых исследований не показал никаких преимуществ одних перевязочных средств перед другими [29]. Более того, дорогие гидроколлоидные повязки не ускоряли заживление язв по сравнению с обычными дешевыми повязками. Без четких указаний на преимущества дорогих перевязочных средств, при выборе повязки следует руководствоваться простотой использования и стоимостью [29].
Вакуумное лечение 
Вакуумная терапия заключается в создании отрицательного давления в области трофической язвы. Это позволяет уменьшить глубину и площадь язвы [30]. Вакуумная терапия может применяться при любых типах ран. Однако, четких клинических данных о том, что метод ускоряет заживление пока нет. Имеющихся данных недостаточно, чтобы рекомендовать вакуумную терапию для лечения трофических язв [30]. Кроме того, этот вид лечения невозможно сочетать с компрессией.
Медикаментозное лечение
Пентоксифиллин (Трентал) является ингибитором агрегации тромбоцитов. Он понижает вязкость крови, что в свою очередь улучшает микроциркуляцию. Как показали исследования, Пентоксифиллин в дозировке 400 мг трижды в день улучшает результаты лечения трофических язв. Эффективен этот препарат, опять же, только в сочетании с компрессионной терапией [31, 40]. К его побочным эффектам относят кишечные проявления — тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита, изжога. Кроме того Пентоксифиллин может провоцировать тахикардию, его с осторожностью следует назначать пациентам с болезнями сердца. Эффективность Трентала в качестве монотерапии трофических язв не доказана.
Аспирин в дозировке 300 мг в день, в сочетании с компрессионным лечением, ускоряет заживление и уменьшает размер язвы [32]. При трофических язвах рекомендуется принимать Аспирин постоянно, даже после залечивания язвы, если отсутствуют побочные эффекты и противопоказания.
Илопрост — это синтетический простациклин, вазодилятатор, ингибирующий агрегацию тромбоцитов. В одном исследовании Илопрост в сочетании с компрессией ускорял заживление трофических язв по сравнению с плацебо [33]. Однако препарат дорогостоящий. Данных о его преимуществах не достаточно чтобы рекомендовать его для рутинного использованияпри лечении трофических язв [40]. В отечественной практике чаще используется препарат той же группы Вазапростан. Он эффективен при язвах артериального происхождения (критической ишемии нижних конечностей). Данных о его использовании при венозных язвах также недостаточно.
Цинк — микроэлемент, обладающий противовоспалительным действием. Недавний мета-анализ, включавший 6 небольших исследований, не выявил преимуществ использования этого препарата перорально при лечении трофических язв [34].
Антисептики и антибиотики Бактериальная инфекция очень часто сопровождает трофическую язву и препятствует ее заживлению. Однако, недавний обзор Кокрановской библиотеки не показал преимуществ системного назначения антибиотиков. Некоторые местные антисептики, такие как Бетадин, Бактробан (Мупироцин), возможно, ускоряют заживление язв, однако, в настоящее время данных не достаточно [1]. Пероральные антибиотики при трофических язвах применяются только в случае перехода инфекции на подкожную клетчатку и костную ткань (остеомиелит), что бывает крайне редко.
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация также предлагается как дополнительный метод лечения трофических язв. Она обладает противовоспалительным и антисептическим эффектом. Существуют данные об успешном применении этого метода при диабетической стопе, однако для лечения венозных трофических язв эффективность не столь очевидна [35].
Хирургическое лечение
Так называемые, острые трофические язвы (давностью до 3-х месяцев) на фоне консервативного лечения заживают в 70-80% случаев. В то время как хронические язвы в течение 6 месяцев лечения заживают лишь в 20% случаев [7]. В подобных ситуациях, когда консервативное лечение не дает должного эффекта, целесообразно рассмотреть хирургический подход к лечению [48]. Хирургическая обработка трофических язв подразумевает удаление нежизнеспособных тканей. Это можно сделать при помощи хирургических инструментов (ножницы или кюретка), а также с использованием ферментных препаратов. Исследовались даже биологические методики с применением личинок (как в фильме «Гладиатор”). Тем не менее, существует лишь несколько высококачественных исследований, которые напрямую анализировали эффект хирургической санации а также различные методики подобного лечения [36-40]. Важно помнить, что венозные трофические язвы редко требуют широкого иссечения тканей, необходимо тщательно обследовать пациента на предмет артериальной недостаточности.
Трансплантация кожи.
Пересадка кожи применяется при больших и устойчивых трофических язвах. Аутотрансплантация — пересадка участка кожи самого пациента. Аллотранспалнтация — пересадка кожи другого человека (донора). Существуют также эквиваленты человеческой кожи (искусственная кожа) [41, 42, 49]. Трансплантация кожи не эффективна в случае сохраняющего отека мягких тканей, что довольно часто бывает при венозных трофических язвах. Результаты лучше, если пересадка кожи проводится после устранения причины венозной недостаточности [40]. Тем не менее, в Кокрановской библиотеке есть несколько довольно качественных исследований, подтверждающих положительные результаты трансплантации кожи [41].
Операции при трофических язвах
Хирургические вмешательства при лечении трофических язв преследуют несколько целей: устранение венозного рефлюкса, ускорение заживления и предотвращение рецидива (возврата) трофических язв.
Возможны следующие варианты:
абляция подкожных вен
открытая или эндоскопическая диссекция перфорантных вен
абляция перфорантных вен
стентирование подвздошных вен
удаление расширенных вен: флебэктомия, минифлебэктомия, стриппинг
склерозирование варикозных вен, притоков и перфорантов [19, 35, 40].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных хирургическому лечению трофических язв, качественными можно назвать лишь несколько из них. В одном исследовании абляция подкожных вен позволила уменьшить количество рецидивов в течение года практически в два раза, по сравнению с компрессионной терапией [42].
В другом исследовании, хирургическое лечение увеличило количество заживших язв до 88%, при этом количество рецидивов в течение 10 месяцев составило лишь 13% [43]. При этом, пока нет данных о том, что хирургическое лечение ускоряет заживление трофических язв и превосходит медикаментозное лечение [44].
Методы лечения | Комментарии |
| Консервативное лечение Компрессионная терапия (эластичные и не эластичные бинты, трикотаж) | Эффективность доказана. Является основным методом лечения [2,7,10,22–26] |
| Приподнятое положение ног | Эффективно, если применять по 30 мин 4 раза в день или чаще. Сочетать с компрессией [22] |
| Повязки | Ни один тип повязок не доказал своей преимущества перед самыми простыми и дешевыми [28, 29] |
| Механическое лечение | Местная вакуумная терапия Эффективность не доказана [30] |
| Медикаменты | |
| Пентоксифиллин (Трентал) | Возможно, эффективен при внутривенном применении (данных не достаточно) [33] |
| Аспирин | Эффективен в сочетании с компрессионной терапией [31], дозировка 300 мг в день [32] |
| Илопрост (Простагландин) | Дорогостоящий препарат Препараты Цинка Эффективность не доказана [34] |
| Антибиотики/антисептики | Назначаются при сопутствующих инфекционных осложнениях [1] |
| Гипербарическая оксигенация | Эффективность не доказана [35] |
| Хирургическое лечение Хирургическая обработка раны | Необходимы дополнительные исследования [36, 40] |
| Трансплантация кожи | Необходимы дополнительные исследования [41] |
| Искусственная кожа | Возможно, эффективна в сочетании с компрессией [42] |
| Хирургические вмешательства | Эффективны в запущенных случаях. Снижают вероятность рецидива язвы [19,35,40,42–44] |
Заключение
Таким образом, можно сказать, что большинство существующих методов традиционной и нетрадиционной терапии трофических язв в действительности применяются необоснованно. По настоящему эффективна лишь компрессионная терапия и хирургические вмешательства, направленные на устранение рефлюкса, которые предотвращают рецидив. Современные технологии позволяют проводить хирургическое лечение даже при открытой трофической язве.
Такие вмешательства как РЧО, ЭВЛК и склерозирование выполняются через небольшие проколы с минимальным риском инфицирования. Устранение рефлюкса на начальном этапе лечения создаст идеальные условия для заживления язвы и предотвратит рецидив заболевания в будущем. После устранения патологического сброса по варикозным венам, на первое место выходит компрессионная терапия. Крайне важно правильно использовать компрессию. Основной критерий — устранение отека. Как правило, компрессионный трикотаж сразу применяться не должен, так как после уменьшения объема конечности давление будет недостаточное. Довольно часто отек настолько выражен, что объем голени может уменьшиться практически в 2 раза, поэтому отек следует устранять при помощи бинтования (наложения бандажа), а затем уже подбирать трикотаж.
Итак, первым этапом должны применяться эластичные и неэластичные бинты. Причем именно в комбинации. Важно, чтобы бинт накладывался правильно, давление в нижней трети голени должно составлять около 60 мм рт. ст. Также принципиален градиент давления — на стопе и в нижней трети голени компрессия должна быть сильней, постепенно уменьшаясь по направлению к паху. После того как отек устранен, можно подбирать трикотаж (гольфы или чулки). В тот момент, когда отек начнет уменьшаться, из язвы появится обильное отделяемое, повязки будут сильно промокать. На этой стадии оправдано использование специальных впитывающих повязок. Когда появится грануляционная ткань, язва может кровоточить. В этот период стоит применять простые мазевые повязки. Также применяются гелевыми или коллоидными повязками, которые можно менять реже, соответственно меньше травмировать нежную грануляционную ткань.
Полное заживление язвы может занять определенное время от нескольких недель до нескольких месяцев. Если на фоне проводимых мероприятий положительной динамики нет, следует повторить дуплексное сканирование с целью поиска источника не устраненного рефлюкса, чаще всего это перфорантные вены. Важен также уход за кожей вокруг язвы и общая гигиена. Ногу необходимо мыть мыльной водой 1-2 раза в день, в том числе и саму язву. Делать это лучше ягкой губкой, избегая травмирования тканей. После, язву и кожу вокруг нужно промыть антисептическим раствором. Если есть признаки дерматита или экземы, на кожу вокруг язвы следует наносить комбинированные противовоспалительные, антибактериальные и противогрибковые мази. После заживления язвы следует как можно дольше носить компрессионный трикотаж, хотя бы гольфы. Это позволит предотвратить отек, уменьшить липодерматосклероз и закрепить результат лечения.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ.
В качестве демонстрации, позвольте представить одну их моих пациенток, которая обратилась после многих лет безуспешного лечения. Как это часто бывает, женщина перепробовала массу разнообразных мазей (с ее слов более 40!), принимала дорогостоящие препараты и покупала разные перевязочные средства. Не обошлось и без лазерной терапии, лечения пиявками, а также серией народных средств. За это время трофические язвы лишь разрастались, и к моменту ее обращения одна обширная язвенная поверхность занимала всю внутреннюю поверхность голени, а по наружной поверхности также имелось несколько язв поменьше. Небольшая презентация о лечении данной пациентки в видеоформате.
Более подробно об этом клиническом случае:
В ходе диагностики, было установлено, что глубинной причиной язв являлся варикозно расширенный венозный ствол большой подкожной вены, глубокие вены были несколько расширены, однако без выраженных нарушений работы клапанов. Лечебная тактика была построена с учетом резко расширенных перфорантных вен в области голени. Они как раз таки и не позволяют язвам зажить после стандартного лечения варикозного расширения вен.
Помимо стандартной радиочастотной абляции большой подкожной вены мы разметили несколько ключевых префорантных вен, как на схеме ниже.
Для ликвидации перфорантов мы длительное время использовали специальный радиочастотный катетер RF Stylet, который и изображен ниже, однако в последнее время я отдаю предпочтение лазеру, также у меня есть очень позитивный опыт использования цианоакрилатного клея (в настоящее время мы проводим научную работу по данной методике, результаты который готовим к публикации).
В ходе операции, мы провели обработку 3-х перфорантных вен, вмешательство проводилось под местной анестезией и заключалось в чрескожной пункции (прокалывании) вены, размещении катетера-стилета в ее просвете, создании водного «барьера» для защиты окружающих тканей и радиочастотной обработке при температуре 80 град С.
В дальнейшем, была наложена сложная многослойна повязка, которая должна впитывать большой объем жидкости, выделявшейся через язвенные поверхности и противостоять инфекции. 
Для создания компрессии, было использовано специальное изделие Циркейт. Выполненный из низкорастяжимого эластичного материала, Циркейт с успехом заменяет эластичные бинты, надевать его гораздо легче чем компрессионные гольфы. Циркейт мы используем как можно чаще, поскольку правильно надевать и носить его могут даже люди, которые не могли бы сами даже забинтовать ногу из-за ожирения или артроза суставов кистей. А пациенты с трофическими язвами очень часто имеют такие сопутствующие состояния.
Итогом наших с пациенткой стараний явилось полное заживление всех трофических спустя примерно 1,5 месяца. Следует отметить, что заживление язв такой площади не часто удается в такие сроки и без использования агрессивных методов шейв терапии, уототрансплантации кожи.
Источник