Предраковые заболевания кожи лица и слизистой оболочки полости рта

Предрак — дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональ­ное лечение необратимого предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В.Дюбрея (1896). Клиническая картина предраковых состояний ве­сьма разнообразна. Диагностика и лечение пред­раковых состояний являются одновременно сред­ством профилактики развития рака и выявления его ранних стадий.

Различают предрак в широком понимании сло­ва, под которым подразумевают все доброкаче­ственные новообразования, хронические воспа­лительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для раз­вития злокачественной опухоли. Предрак в уз­ком смысле слова характеризуется специфиче­скими изменениями в покровном эпителии, ко­торые выявляют при изучении микроструктуры патологического очага.

Развитию предрака лица и органов полости рта способствуют различные неблагоприятные факто­ры, в том числе метеорологические (холод, солн­це, ветер), хроническая механическая травма зуба­ми, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных факторов ведет к нарушению процесса кератини-зации эпителия и проявляется в виде гиперкера­тоза и дискератоза, что характерно для предрако­вого состояния.

Предрак кожи и слизистой оболочки к настоя­щему времени не имеет полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ, некоторые нозоло-

гические формы его освещены в сериях, посвя­щенных опухолям кожи и полости рта. Поэтому при описании мы используем также частично классификацию Машкиллейсона (1970).

Выделение двух форм предрака — облигатной и факультативной — является условным и в совре­менной литературе не применяется. Считалось, что облигатный предрак рано или поздно перехо­дит в рак, а факультативный трансформируется в рак значительно реже. Однако, как показали пато-морфологические исследования последних лет с применением современных методов в виде элект­ронной микроскопии, что при факультативном процессе с малой вероятностью озлокачествления (простая лейкоплакия) в ранних стадиях возмож­но повреждение базальной мембраны.

Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консер­вативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует.

Гистологически предрак представляет собой на­рушение процесса созревания эпителиальных кле­ток, включает потерю полярности базальных кле­ток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность разме­ра и формы клеток и ядер, наличие митозов, раз­личающихся по числу, виду и локализации. Ти­пичным является отсутствие в предраковых обра­зованиях инвазии подэпителиальных тканей. Предраки, когда имеется большинство или все указанные гистологические изменения, рассмат­ривают как интраэпителиальную карциному (саг-стота т 81Ш).

Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. Предраковыми поражениями кожи считают болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актини­ческий кератоз, радиационный дерматоз, предра­ковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсо-на и др.

К предраковым поражениям красной каймы губ относят бородавчатый (узелковый) предрак, огра­ниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозив-но-язвенную и гиперкератотическую формы лей­коплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератотиче­скую формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.

Предраком слизистой оболочки рта являются эритроплакия, эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкерато-тическая формы красной волчанки и плоского ли­шая, постлучевой стоматит.

Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют некоторые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно

этнести простую лейкоплакию, хронический :вищ, трещину, трофическую язву, дерматоз, руб­цы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и др.

Болезнь Боуэна.Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в дру­гих органах. Течение заболевания довольно длите­льное, иногда на протяжении нескольких лет. Бо­лезнь Боуэна считают разновидностью сагстота т з11и.

Клиническая картина. Часто заболевание про­является в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой уплощена вследствие атро­фии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бля­шек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к обнажению раневой кровоточащей по­верхности. Процесс захватывает всю толщу эпи­дермиса и отличается от рака отсутствием инфи­льтрации подлежащих тканей.

Лечение хирургическое, заключается в иссече­нии бляшки в пределах здоровых тканей. При не­возможности проведения операции применяют лучевую терапию.

Пигментная ксеродерма.Это заболевание на­блюдается в основном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором является солнечный ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице, а также на руках (рис. 15.1). Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с дру­гом, на них образуются бородавчатые разраста­ния, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. За­болевание наследственное, передается как рецес­сивный признак. Процесс, как правило, перехо­дит в плоскоклеточный или базально-клеточный рак.

Лечение — иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лу­чам рекомендуют защиту от солнца — ношение очков и пребывание в помещениях, укрытиях.

Актинический кератоз (солнечный, старческий кератоз).Это заболевание отмечается чаще все­го у лиц пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атро-фических образований желтоватого цвета диа­метром до 1 см. В центре этих образований мо­гут быть плотные выросты в виде рога. Возник­новению кератоза способствуют инсоляция и ветер.

Гистологическая картина иногда сходна с тако­вой при болезни Боуэна. При озлокачествлении развивается плоскоклеточный или базально-кле­точный рак.

Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исключить неблагоприят­ные метеорологические факторы.

б

Рис. 15.1.Пигментная ксеродерма а — на лице, б — на руках

Рис. 15.2.Бородавчатый предрак нижней губы 390

Радиационный дерматоз.Возникает радиацион­ный дерматоз в результате действия ионизирую­щего излучения Проявляется на коже в виде уча­стков гипо- и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с че­шуйчатой поверхностью или бородавчатыми раз­растаниями В поздних стадиях в связи с повреж­дением волосяных фолликулов выпадают волосы, потовые железы сохраняются.

Лечение консервативное и заключается в при­менении аппликаций масляных растворов вита­минов А, О или рыбьего жира, мазей, содержа­щих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь на­значают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция Бородавчатые разрастания и язвы иссекают с последующим гистологическим ис­следованием.

Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гетчинсона.Эти заболевания проявля­ются в виде пигментированных образований, ко­торые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц различного возраста и локализу­ются на коже лица и других областей. Предрако­вый меланоз, развивающийся на коже скуловой области, называют меланотическим пятном Гет­чинсона При злокачественном перерождении пятна развивается меланома

Лечение хирургическое и лучевое.

Бородавчатый (узелковый) предрак красной кай­мы.Узелковый предрак чаще развивается на ниж­ней губе у лиц среднего и пожилого возраста, пре­имущественно у мужчин Как правило, локализу­ется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1 — 2 мес может увеличиться до 1 см (рис 15 2). Зло­качественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2—4 мес после появления

Клинически проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла, выступающего над урон-нем красной каймы, поверхность которого покры­та плотно сидящими роговыми чешуйками Отли­чается от окружающей ткани более темной окрас­кой При пальпации основание не уплотнено, без­болезненное Иногда узелковый предрак сочетает­ся с воспалением красной каймы В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.

Диагностика основывается на данных клиниче­ской картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Диффе­ренцировать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы Последняя блюдцеобразнои формы с центром, выполненным роговыми масса­ми Важное значение имеет раннее определение озлокачествления. В таких случаях появляются

ЦИОН-

1ирую-(е уча-иения, с че-и раз-)вреж-элосы;

димо

НОЙ

асса-[ение

ЮТСЯ

инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост.

Лечение хирургическое, проводится безотлагате­льно при обнаружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследо­ванием материала. При злокачественном течении процесса лечение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссе­чении очага поражения.

Ограниченный предраковый гиперкератоз крас­ной каймы.Болезнь наблюдается чаще у лиц мо­лодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Преимущественно бывает поражение красной каймы нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в тече­ние нескольких лет, очаг поражения диаметром до 1 см (рис. 15.3). Озлокачествление наступает поч­ти у у,, больных.

Клинически представляет собой ограниченный очаг неправильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ, серовато-белого цвета, иногда поверхность покрыта чешуйками. Основание не инфильтриро­вано, безболезненно.

Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз от простой лейкоплакии (на поверх­ности последней отсутствуют чешуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага пора­жения.

Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородавчатом предраке.

Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга-нотти.Болезнь встречается главным образом у мужчин старше 50 лет. Отмечается поражение преимущественно красной каймы нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Перио­дически наблюдаются спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев пере­рождается в рак.

Клиническая картина довольно характерна. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги — эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизировать-ся, и тогда поверхность приобретает серовато-ро­зовый цвет. Через 1—3 нед вновь возникает эро­зия, иногда на другом участке красной каймы. Она обычно безболезненна, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь, эрозия мо­жет распространиться на ббльшую часть красной каймы (рис. 15.4).

Диагностика основана на характерных клини­ческих данных и цитологическом исследовании отпечатка, мазка или соскоба, в которых отсутст­вуют атипические раковые клетки.

Рис.15.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз нижней губы.

Лечение начинают с консервативных методов. Местно применяют аппликации с масляным раствором витаминов А, ^г, облепиховым мас­лом. Внутрь назначают комплекс витаминов — А, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту, пиридоксин. Проведенное лечение нередко при­водит к заживлению эрозии, однако через неко­торое время возможен рецидив. При частых ре­цидивах показано хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гис­тологическим исследованием материала. Неко­торые авторы используют криодеструкцию очага поражения.

Эритроплакия слизистой оболочки рта.Морфо­логическая картина эритроплакии слизистой обо­лочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин различного возраста. Течение длительное, перерождение в рак иногда наступает через неско­лько лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, служит разновидностью сапсег т кНи. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с барха­тистой поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета.

Рис. 15.4.Абра­зивный (пре­канцерозный) хейлит Манга-нотти.

При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболочки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправиль­ной формы, при пальпации безболезнен, подле­жащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтан­ной регрессии не отмечается.

Процесс может стабилизироваться на опреде­ленное время, затем на поверхности очага пора­жения появляются эрозии, язвы, инфильтрируют­ся подлежащие ткани, и наблюдается озлокачеств-ление. Обычно очаги эритроплакии при устране­нии раздражающих местных факторов излечению не поддаются.

Для диагностики заболевания большое значе­ние имеет морфологическая верификация в виде цитологического или чаще патогистологического исследования.

Дифференцируют эритроплакию от красной волчанки и рака слизистой оболочки. При крас­ной волчанке наблюдаются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В отличие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.

Лечение хирургическое, заключается в иссече­нии пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электро­хирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагности­рования эритроплакии. При невозможности осу­ществления хирургического лечения показана лу­чевая терапия.