Пересадка кожи при ампутации ноги

Пересадка кожи после ожога и других повреждений кожного покрова имеет определенные показания и противопоказания, определяющие то, какому пациенту она может быть выполнена. Перед проведением пластики больного осматривает врач, определяет подходящий тип пересадки, объем вмешательства и назначает вспомогательную лечение.

…

Общая информация

Дерматопластика — это хирургическое вмешательство, в процессе которого больному проводят замену кожного материала на его собственные или донорские ткани. Чаще вмешательство применяют при лечении ожогов и обширных ран.

Существует несколько основных видов кожной пластики, основными из которых является свободная и несвободная пересадка. Методики отличаются друг от другом техникой выполнения, а также показаниями к своему проведению.

Вмешательства выполняются больным любого возраста. Материал для пересадки получают из трех источников:

• кожа человека, в том числе самого пациента;
• дермальный покров животных, после его предварительной подготовки;
• искусственные материалы, сочетающие в себе биологические полимеры и клеточные элементы.

Тип материала выбирают в зависимости от клинических показаний и доступности методов. Наиболее часто дерматопластика ран основывается на свободной пересадке кожи.

Основные показания и противопоказания

К показаниям для пересадки относят следующие состояния:

• ожоговые и другие термические повреждения кожного покрова;
• травматические раны;
• дефекты после хирургического удаления рубцовых образований, опухолей и пр.;
• диабетическая стопа, сопровождающаяся язвенными дефектами, плохо поддающимися лечению консервативными методами;
• операции по поводу лечения пороков развития рук и ног, а также слоновости.

Кожная пластика — «золотой стандарт» лечения ожоговых повреждений. Своевременная пересадка кожного покрова или использование искусственного раневого покрытия позволяет предупредить инфицирование раны, потерю плазмы, а также улучшить долгосрочные результаты терапии.

Хирургические вмешательства противопоказаны в случаях наличия у больного декомпенсации соматических болезней, повышения температуры тела или инфицирования раны. Операцию откладывают до устранения указанных состояний.

Классификация вмешательств

В клинической практике используют несколько видов классификаций проводимых операций. Основной из них является выделение типов пересадки в зависимости от материала:

• Аутодермопластика, т. е. использование тканей самого больного. Проводят у пациентов, имеющих дефекты кожи до 35-50% от общей площади тела. Со здорового участка спины или ноги с помощью дерматома срезают тонкий слой кожного покрова, который и используют для закрытия раны.
• Аллодермопластика основывается на применении донорских материалов другого человека, животного или синтетического происхождения. Операция может проводится пациентам, имеющим повреждения кожи более 50% или при наличии противопоказаний к аутодермопластике.
• Применение клеточных продуктов, состоящих из биологических материалов и клеток самого больного. Выполняется в небольшом количестве лечебных заведений, имеющих крупные научные подразделения.

По срокам проведения выделяют первичную и вторичную пересадку кожи. В первом случае трансплантацию осуществляют при госпитализации больного, не дожидаясь начала регенеративных процессов в дерме. Вторичная пластика проводится через 5-7 дней лечения, когда в ране начинается формироваться грануляционная ткань, представленная незрелыми соединительнотканными структурами.

В хирургии выделяют два типа дерматопластики: свободную и несвободную.

• При свободной, кожный лоскут полностью переносят с донорского места на рану.
• При несвободной — участок кожи имеет питающую ножку, позволяющую улучшить лечебный эффект.

В зависимости от техники проведения хирургического вмешательства и формы донорского фрагмента врачи различают несколько десятков операций.

Подготовка пациента

Улучшить эффективность лечения возможно с помощью правильной подготовки больного и кожного дефекта. Пациента обследуют на предмет сопутствующих заболеваний внутренних органов, а также инфекционных очагов. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо устранить острые инфекционные процессы и декомпенсированные болезни сердца, сердечно-сосудистой и других систем.

Раневой дефект на коже очищают от поврежденных и разрушенных тканей. Хирурги тщательно удаляют нежизнеспособные тканевые элементы. Это снижает риск отторжения трансплантатов и улучшает прогноз на выздоровление. Иссечение некротизированной ткани осуществляют хирургическим методом.

В процессе подготовки к свободной или несвободной кожной пластике назначают общеукрепляющее лечение: физиотерапевтические процедуры, применение витаминов и др. Используют антибактериальную терапию для профилактики раневой инфекции и гнойных осложнений. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия из группы пенициллинов, цефалоспоринов и т. д.

Проведение операции

Выбор метода хирургические вмешательства для лечения кожных повреждений осуществляет лечащий врач после обследования пациента.

Свободная пластика

Может проводится полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. К преимуществам относят хороший косметический эффект, в связи с чем операцию проводят на лице и открытых участках тела. Также полнослойные лоскуты пересаживают на кожу в области крупных суставов или большой механической нагрузки.

Говоря о том, как делают пересадку кожи свободным методом, врачи упоминают пластику по Джанелидзе. При данной процедуре у пациента со здорового участка тела (наружная поверхность бедра, спина) срезают фрагменты кожи до 0,5 см в глубину. Отделив их от подкожной клетчатки, производят разрезы до 1 см в длину в шахматном порядке. Это позволяет использовать небольшие по площади донорские лоскуты для закрытия больших кожных дефектов. Фиксацию трансплантатов проводят с помощью временных швов.

Если от момента скальпирующей травмы прошло 3-8 часов, кожный лоскут может быть помещен на место дефекта. Его очищают от попавшей грязи, а со стороны эпидермиса обрабатывают йодом. Хирург фиксирует края лоскута хирургическими швами. Этот метод получил название кожной пластики по Красовитову.

Помимо указанных видов операций с применением полнослойного лоскута, возможна его трансплантация с ампутированных частей тела или с одновременной пластикой донорского ложа.

Пластика расщепленным кожным лоскутом проводится по Тиршу. Операция начинается с того, что участок кожных тканей берут с помощью дерматома, бритвы или ножа Гамби. При этом лоскут состоит не из цельной кожи, а из эпидермиса с тонким слоем дермы. Для увеличения площади полученного трансплантата в нем делают отверстия через каждые 2-3 см. Донорское место после пересадки обрабатывают дезинфицирующим раствором и покрывают покрытием на основе биологических полимеров, например, коллагена.

Несвободная пластика

Выделяют два варианта: местными тканями или участками кожи, расположенными на удалении от первичной раны. В первую группу входит несколько десятков типов операций, отличающихся друг от друга техникой взятия донорского кожного покрова. Второй вариант подразумевает создание лоскутов на питающей ножке, которые предотвращают некроз и отторжение участка трансплантата. Несвободный вариант пластики имеет ряд преимуществ — высокий уровень приживления донорского материала и возможность выполнения пациентам различных возрастных групп. К недостаткам относят длительность госпитализации больного и невозможность проведения операции при обширных дефектах кожи.

Кожная пластика местными тканями включает в себя следующие варианты оперативных вмешательств:

1. При частичном отторжении участка трансплантата в результате травматического воздействия, хирург возвращает его на место и пришивает временными швами.
2. К операциям с перемещением кожного лоскута относят вмешательства по Шимановскому, по Лимбергу и индийскую пластику при вращении лоскута. Эти варианты применяются при кожных дефектах небольших размеров.

В отдельную группу хирурги выделяют методы с перемещением лоскута. Классический пример операции — пересадка кожи по Филатову. В этом случае фрагмент ткани со здорового участка тела частично отделяется при сохранении питающей сосудистой ножки. Врач переносит его на очищенную от некротизированных тканей рану и пришивает. К методам с перемещением лоскута относят итальянский способ, применяемый для пластики носа. Откуда берут кожу в этом случае? Дермальный фрагмент с ножкой отделяют на плече. Аналогичной процедурой является перекрестная кожная пластика, используемая для лечения ожогов на кистях.

Комбинированные методы основываются на использовании свободного и несвободного способа. Их проводят при сложных дефектах кожи: термических ожогах различной глубины, химических ожогах и др.

Реабилитационный период

Процессы регенерации кожи после пересадки зависят от качества проводимой реабилитации. Специалисты отмечают, что восстановление дермы и эпидермиса проходит 3 последовательных этапа:

1. Адаптивные изменения в пересаженной ткани. Фрагменты, полностью или частично лишенные кровоснабжения, адаптируются к новым условиям и начинают контактировать с раневым дефектом. Этот этап продолжается 2-3 дня.
2. Период регенерации. Продолжается до 3 месяцев. Пересаженные ткани полностью адаптированы и начинают заменяться на новые. Клетки активно размножаются и синтезируют белки соединительной ткани.
3. Этап стабилизации характеризуется восстановлением нормальной структуры кожного покрова. Он приобретает физиологическую пигментацию и эластичность. В течение 6-18 месяцев участки с пересаженной кожей не отличить от соседних.

Сколько прирастает кожа после дермопластики?

Врачи отмечают срок в 7-10 дней. В этот период больному требуется специальный уход. Раневую повязку необходимо менять каждый день после стихания острого воспалительного процесса. Процедуру производит медицинская сестра или хирург в условиях стерильной перевязочной. Для ускорения приживления и профилактики осложнений используют ряд лекарственных препаратов:

• антибактериальные средства (Амоксициллин, Азитромицин, Цефепим и др.) уменьшают риск развития бактериальной инфекции в ране и снижают вероятность отторжения в раннем послеоперационном периоде;
• антиоксиданты (Токоферол, Дигидрокверцетин и пр.) улучшают состояние клеток в области раневого дефекта и ускоряют их регенерацию.

Любые медикаментозные препараты назначает только лечащий врач. Лекарственные средства имеют определенные показания и противопоказания к своему использованию, что необходимо учитывать в процессе лечения. Вне острого процесса и при отсутствии повышенной температуры тела, специалисты назначают физиотерапию. Местное воздействие электрическим током, магнитным полем и ультразвуком улучшает процессы восстановления.

Приживление донорской ткани

Сколько времени заживает кожный покров?

В среднем, на приживление пересаженного лоскута необходимо 1-2 недели.  У некоторых пациентов с сопутствующими болезнями (при буллезном дерматите, сахарном диабете и др.) процесс приживления затягивается до нескольких месяцев.

В первую неделю после проведения операции с перемещением кожного лоскута перевязки не проводят. Это время необходимо для адаптации пересаженной ткани и начала процессов регенерации. Обработку раны при перевязках начинают с 7-10 дня при наличии показаний. Скопление экссудата является показанием к полной смене повязки. Если же экссудата и лихорадки нет, то проводят частичную перевязку с заменой верхних бинтов.

Через 12-14 дней от момента пересадки трансплантата он полностью срастается с кожным покровом.

Как выглядит кожа после пересадки?

Она имеет бледный оттенок и отличается от здоровых участков. В течение нескольких месяцев кожный покров приобретает нормальный цвет.

Повторная обработка раны проводится при наличии гноя. Гнойное отделяемое механически отодвигает трансплантат и создает неблагоприятные условия для процессов регенерации. Промывание раневого дефекта растворами антисептиков позволяет предупредить указанные осложнения.

Необходимый уход

При лечении обширных ран и небольших дефектов, для улучшения восстановления кожного покрова, пациенту следует придерживаться врачебных рекомендаций:

• регулярно приходить на перевязки и посещать врача для осмотра области пересадки трансплантата;
• исключить негативное термическое и механическое воздействие на раневой дефект, а также донорское ложе при аутотрансплантации;
• область раны не должна намокать (при проведении гигиенических процедур, место трансплантации закрывают водонепромокаемыми материалами);
• нельзя снимать повязку и самостоятельно использовать лекарственные средства;
• пациент должен пить большое количество жидкости, для взрослого человека — 2-2,5 л воды;
• питание обогащают продуктами с высоким содержанием белков, витаминами и микроэлементами, исключают жирные, острые, соленые и копченые блюда;
• отказ от вредных привычек — табакокурения и употребления спиртных напитков.

После того, как повязка снята, назначают дополнительные медицинские процедуры:

• прием обезболивающих препаратов из группы простых анальгетиков (Анальгин, Баралгин) или нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Нимесулид и др.);
• использование мазей, устраняющих зуд на основе антигистаминных средств или глюкокортикоидов;
• область с пересаженным трансплантатом обрабатывают увлажняющими мазями и гелями.

Пациент находится под медицинским наблюдением весь период регенерации и стабилизации.

Возможные осложнения

Основное осложнение дерматопластики — отторжение кожного лоскута. Это возможно даже в тех случаях, когда донором был сам пациент. К основным причинам отторжения относят развитие гнойных изменений и массивного некроза. Лечение осложнения основано на удалении всех некротизированных тканей и повторной пересадки. При частичной гибели трансплантата возможно удаление его участков.

Помимо отторжения донорской ткани, возможны следующие негативные последствия вмешательства:

• кровотечения из раневого дефекта;
• в области соединения донорской и здоровой кожи возможен избыточный рост соединительной ткани и образование рубцов;
• ненадлежащая подготовка больного к операции и несоблюдении техники ее выполнения приводит к вторичному инфицированию раневого дефекта;
• септические осложнения, возникающие на фоне бактериального очага;
• дистрофические и язвенные дефекты трансплантата, возникающие из-за нарушения его трофики (подобные явления часто отмечаются в участках с высокой механической нагрузкой, например, в области суставов и др.);
• нарушения чувствительности.

При появлении неприятных ощущений в области пересадки, повышении температуры тела и возникновении рвоты, следует обратиться к лечащему врачу.

Многие люди даже не имеют представления, что такое трофическая язва, пока лично не столкнутся с этим заболеванием.  Чуя неладное, бросаются к ученым врачам, затем к шарлатанам, а иногда и к гадалкам. Второй вариант, как и третий, совершенно не имеет смысла. В данном вопросе лучше доверять специалистам, иначе все может закончиться печально.

Трофическая язва (греч. trophē пища, питание) — повреждение кожного покрова или слизистой оболочки, которое может возникнуть после отторжения отмершей ткани и отличающийся вялым или даже скрытым развитием, малой склонностью к заживлению и предрасположенностью к возобновлению.

Таким образом, развитие язвы, является результатом таких расстройств, как:  лимфообращение или кровообращение, или нарушением нервов, которые обеспечивают связь органов с центральной нервной системой.

Нарушение снабжения приводит к нарушениям питания тканей.

Чаще всего, трофические язвы, образовываются как следствие запускания таких заболеваний как:

• поражение сосудов конечностей
• Посттромбофлебитный синдром
• Гемангиома
• Слоновая болезнь
• болезнь Паркса — Вебера – Рубашова,
• Варикозное расширение вен ,
• вследствие повреждений или заболеваний нервной системы (спинной сухотки, сирингомиелии ),
• повреждений периферических нервных стволов и спинного мозга).

Ещё спровоцировать развитие язвы могут большие повреждения кожи такие как:

• пролежни
• раны
• отморожения
• ожоги
• лучевые и химические повреждения

Так же, условиями для образования язвы, могут быть болезни обмена веществ , например:

• заболевания соединительной ткани
• сахарный диабет,
• болезни крови,
• цинга;

Специфические инфекции такие как

• сифилис,
• туберкулез,
• лепра

Или неспецифические, например, рожа. При малейшем подозрении на трофическую язву сразу обратитесь к врачу (можно сразу к хирургу), так как промедление в некоторых сложных случаях может привести к ампутации части тела.

Как лечить трофическую язву

Местное лечение

Любая язва первоначально нуждается в местной терапии и если местное лечение не приносит положительных результатов стоит прибегнуть к хирургическому вмешательству. Лечение любых язв необходимо основывать на комплексном или системном подходе, который должен быть направлен, в первую очередь, на установление и  устранение первопричины — заболевания, которое вызвало появление язвы.

Иначе, у каждого второго больного выписанного из стационара отмечается возобновление заболевания или рецидив, а у каждого третьего больного не удается полное заживление. Основному большинству пациентов, по большей части, назначается традиционная терапия.

Она  проводится с использованием медикаментов, которые могут не учитывать  особенности и свойства заболевания, а также стадию развития раны и состав микрофлоры, который во многом может зависеть от возраста, пола, состояния организма.

Хирургическое вмешательство

Как происходит процесс пересадки кожи при трофических язвах

При пересадке кожи, всегда используется кожа больного, и в услугах донора нет необходимости. Так как последствия трофических язв могут быть тяжёлыми, действовать нужно без задержек. В этих случаях удаляется язва вместе с отмершими тканями, а затем сразу же, проводится операция по пересадке кожи.

При удалении отмерших тканей, вырезают (удаляют) в зоне язвы компактное костное вещество кости.  Далее раствором антисептика промывается рана и язва, и накладывается повязка с раствором антисептика (йодопирона).

Перевязки делаются каждый день на протяжении 5-7 дней. Способ осуществляют таким образом. Изначально удаляются все отмершие ткани, а затем, рана промывается раствором антисептика. После этого на рану накладывают повязку с и фиксируют её при помощи лонгеты.

Далее пациенту  на протяжении недели делают ежедневные перевязки язвы, во время которых промывают рану антисептическим раствором и накладывают повязку из марли с раствором антисептика (йодопирона), а также контролируют возможное вновь появление в ране участков с отмершими тканями.

Удостоверившись, что образования новых участков омертвения тканей в краях язвы отсутствуют, выполняется операция по пересадке кожи. Для этого на внешней стороне бедра необходимо заготовить участок кожи в 1,2 раза больше, чем размер язвы пациента и сделать в нем отверстия.

Поверхность раны следует промыть физиологическим раствором поваренной соли  и раствором антисептика. Далее следует наложить подготовленный лоскут (участок) кожи в области язвы. Края лоскута нужно пришить отдельными швами, редкими, к краю язвы.

Поверх следует наложить ватно-марлевую повязку с большим слоем фурацилиновой  мази, и осуществляют круговое бинтование стопы для фиксирования кожного лоскута на поверхности раны в области язвы.

Далее происходит фиксирование стопы  при помощи гипсовой лонгеты. Затем следует лечение после пересадки кожи: первую перевязку необходимо сделать спустя 5 или 6 дней после операции по пересадке кожи.

При этом нужно осмотреть кожу на отсутствие участков отторжения. Осторожно промыть антисептическим раствором поверхность язвы с пересаженной кожей и наложить повязку с фурацилиновой мазью.

Такие перевязки необходимо выполнять через день, пока язва полностью не заживет.

Заживление

Заживление язвы, как правило, происходит спустя 1-1,5 месяца уже после проведённой операции по пересадке кожи. Кровеносные сосуды питают пересаженную кожу. Это и обеспечивает приживление  кожи, заживление язвы и как следствие, увеличивается вероятность положительного исхода после  лечения.

Заживление язвы напрямую зависит от её размеров. Если размер язвы большой, то она заживает около  38-40 дней, если размер язвы маленький, то – за 10-12 дней. Рубцы, конечно же, остаются, но они не грубые и есть возможность их разгладить. Пересадка кожи у ребёнка происходит аналогично пересадке кожи у взрослого человека.

Стоимость лечения  в Москве (руб.)

Стоимость лечения зависит от категории сложности заболевания и ее можно будет узнать только после первой консультации врача. В зависимости от причин возникновения трофической язвы стоимость лечения может существенно меняться.  Начало  лечения должно начинаться с  излечения первопричины возникновения язвы.  Если не вылечить первопричину язвы, то по итогу лечения возможен рецидив и всё лечение необходимо будет проводить заново.

Цена (примерная  стоимость в Москве) сложной пересадки кожи на ноге: 150 000