Ноги после пластики кожи

Вопросы-ответы

Облитерирующий тромбангиит

Здравствуйте. Моей маме 58 лет, инвалид 1-й группы. У нее ампутированы обе ноги ниже колен по поводу облитерирующего тромбангиита. Прошли обследование на УЗИ сосудов НК. Какое исследование дополнительно нужно сделать…

Ответ: А что сейчас с культями?

Нога ампутирована

Здравствуйте!
Моему брату в декабре 2019г ампутировали ногу в связи с атеросклерозом, после чего у него началась гангрена. В январе сделали реампутацию. Сейчас март, но рана не заживает. Делали Кт сосудов….

Ответ: Что делать? Восстанавливать кровоток. Пришлите ссылку на МСКТ сосудов.

Гангрена

Здравствуйте, у моего папы была гангрена на правой ноге на большом пальце, ему ампутировали палец, лечение которое назначил врач не помогает, есть боли, большая корка и был гной, мазали мази…

Ответ: Необходимо срочно выполнить УЗИ артерий н/конечностей и МС КТ с контратсированием, после получения результатов обследования, сможем предложить Вам оптимальный метод лечения.

Чем лечить трофические язвы и некроз пальцев.

Здравствуйте. После обследования в Донецком институте неотложной и восстановительной хирургии им. В К. Гусака (ДНР) моему мужу поставили диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. СН2а. ГБ 2ст. риск 3. Тромб левого желудочка.
…

Ответ: Добрый день. Левая нога страдает от ишемии, т.е. недостатка кровотока. Чтобы она не беспокоила, нужно восстановить кровоток. Нужна операция. Выполните КТ-ангиографию брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей (до стоп)….

Красные пятна.

Здравствуйте, сломала ногу в сентябре, а вот спустя 4 месяца на ноге появились красные пятна в виде синяков, и ни как не проходят. ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ?

Ответ: Добрый день. Без осмотра ставить диагноз неправомочно. Покажитесь травматологу.

Влажная гангрена

Здравствуйте! У моего папы (70лет) влажная гангрена ноги, мы живем вместе в одной квартире с маленьким ребенком (2года), опасна ли для малыша эта ситуация? Спасибо!

Ответ: Добрый день. Гангрена опасна, если к ней присоединена инфекция. Покажите пациента хирургу.

Атеросклероз нижних конечностей.

Здравствуйте, у меня болен папа, 81 год ему. атеросклероз, кальциноз сосудов нижних конечностей. В Перми врачи сделали все, что могли (в т.ч. ангиопластика, которая результатов не принесла). На данный момент…

Ответ: Скорее всего можно, однако надо смотреть пациента очно. По переписке прогноз не установишь.

Окклюзия верхней конечности

Моей маме 68 лет,с августа 2019 года впервые появилась очень сильная боль в локте справа.Постепенно боль усилилась и распространилась ниже по всей руке,консервативное лечение без эффекта. Консультирована нейрохирургом ФЦН г…

Ответ: Выполните КТ-ангиографию артерий верхних конечностей. Ссылку на исследование пришлите по почте Angioclinic@yandex.ru

атеросклероз нижних конечностей

Нужна ли операция или терапевтическое лечение

Ответ: Все зависит от конкретной ситуации. В первую очередь клинических проявлений. Покажитесь сосудистому хирургу на личный прием.

Атеросклероз

Добрый день! Скажите пожалуйста, моему отцу сделали операцию на ноги, шунтирование. Как правильно было делать операцию сразу двух ног или поочередно?

Ответ: Добрый день. Все зависит от конкретной ситуации.

Проблема: худая голень

Что делать? Установить силиконовый имплант.

Операция. Операция проводится под общим наркозом, длится 1-2 часа. Имплант (его можно подобрать из готовых или сделать на заказ) представляет собой силиконовую оболочку с силиконовым гелем внутри. Его вводят в область подколенной ямки и располагают между двумя мышцами голени.

Противопоказания. Варикозное расширение вен или воспалительный процесс в области голени.

Возможные осложнения. Имплант может «съехать» вниз по ноге. В этом случае его удаляют.

Восстановительный период. Домой можно отправиться на следующий день, но спортом заниматься нельзя никогда.

Проблема: кривизна ног

Что делать? Липомоделирование — увеличение объема голени собственной жировой тканью (позаимствованной у живота или бедер).

Операция. Ваш собственный жир, особым способом обработанный, вводят под мышцу голени. Процедура длится 30-60 минут. Под местной анестезией делают несколько проколов в области голени и вводят жир при помощи шприца.

Противопоказания. Тромбофлебит.

Возможные осложнения. Восстановительный период. 2-3 часа пациент находится в клинике под наблюдением врача. Потом две недели носит специальные бинты, пока не уйдут отеки.

Проблема: мелкие сосуды на ногах

Что делать? Лечение лазером. Флебосклерозирование.

Операция. От воздействия лазера клетки крови распадаются, сосудик склеивается и становится незаметным. Процедура длится несколько минут, и с близко расположенными к поверхности «звездочками» обычно можно разобраться за 1-2 сеанса. Глубокие звездочки удалить сложнее, и иногда с ними приходится работать дольше. Если лазер оказывается не в силах их достать, то в эти труднодоступные сосуды путем инъекции вводят специальный препарат — склерозант, и под его воздействием они склеиваются и перестают функционировать. Для здоровья это абсолютно безвредно, для красоты — наоборот, очень полезно. Процедура флебосклерозирования тоже длится несколько минут и, как правило, не требует обезболивания: анестезирующий крем наносится только на самые чувствительные места. Небольшое покраснение на коже пропадает через два часа. Удаленные звездочки снова уже не появляются.

Противопоказания. Нет.

Возможные осложнения. Восстановительный период не требуется

Проблема: варикозная болезнь вен

Что делать? Во-первых — не отчаиваться: заболевания вен нижних конечностей встречается у 25-30% трудоспособного населения развитых стран мира. Во-вторых, не надеяться, что это «само пройдет», а обратиться к врачу.

Операция. Первое, что вас ожидает на приеме — диагностика. Методом ультразвукового исследования доктор определит проходимость вен и функциональную полноценность клапанов, что поможет ему сделать вывод о стадии заболевания. На ранних стадиях применяется лечение методом флебосклерозирования (см. выше), на более поздних требуется оперативное лечение. Операция проводится под общим наркозом. Суть ее заключается в удалении пораженных варикозом вен. Удаляют их с помощью специальных зондов через небольшие (1-1,5 см.) разрезы, после чего накладывают внутрикожные швы, которые впоследствии станут совершенно незаметными. В последнее время все чаще применяют комбинированный способ лечения варикоза, сочетая операцию и флебосклерозирование. Основным преимуществом в этом случае является: минимальная травматичность, во-первых, и прекрасный косметический эффект, во-вторых. Обычно пациент проводит в больнице всего один день.

Противопоказания. Нет.

Возможные осложнения. После операции в течение нескольких дней нужно носить эластичные бинты, затем 1,5-2 месяца — лечебные колготки или чулки.

По материалам журнала «Домовой»

С точки зрения сроков лечения и простоты закрытия ран в области стопы, где косметический эффект не имеет существенного значения, свободная кожная пластика, по нашему мнению, более целесообразна, чем несвободная. Лоскутная пластика включает несколько этапов и требует вынужденного положения конечностей, поэтому для закрытия ран на стопе применяется ограниченно — лишь в тех случаях, когда нельзя рассчитывать на успех свободной кожной пластики (табл. 7.8).

По нашим данным, кожная пластика на стопе выполнена 27 (15,4 %) больным 32 раза. Во всех случаях закрытие раневой поверхности было достигнуто с помощью свободной кожной пластики. Лишь у одного больного для закрытия обширной гранулирующей раны в области культи переднего отдела стопы через 79 дней после травмы была выполнена двухэтапная кожная пластика итальянским методом.


Свободные кожные трансплантаты при тяжелых открытых переломах стопы применяют не только с целью окончательного восстановления покровных тканей, но и для временного замещения обширных раневых поверхностей. Использование этих трансплантатов в качестве «биологической повязки» предупреждает образование гранулирующих ран, являющихся источником инфекции, интоксикации и сенсибилизации организма. Такая тактика позволяет уменьшить опасность инфицирования костей стопы, ограничить зону некроза, свести к минимуму неблагоприятные последствия открытого перелома.

В случаях, когда кожно-пластическая герметизация сопряжена с опасностью развития гнойно-некротических осложнений, раны оставляют открытыми до купирования воспалительного процесса и появления грануляций. Кожные покровы следует восстанавливать в ранние сроки после появления грануляций.

Особое внимание нужно уделять подготовке раневой поверхности к кожно-пластической операции. Она предусматривает не только местное лечение ран (использование аэрозолей и мазей с антибактериальными свойствами), но и применение препаратов общего действия (сосудорасширяющих, антигистаминных, антибактериальных, антикоагулянтов и др.). Без такой подготовки воспринимающего ложа раннее проведение кожной пластики при наличии обширных гранулирующих ран с особо вирулентной микрофлорой, обильным гноетечением, участками некроза и секвестрацией костной ткани, по данным В.Г.Рынденко и соавт. (1988), успеха не даст.

Выбор способа свободной кожной пластики зависит от характера повреждения, локализации раны, а также от функциональных особенностей области повреждения.

Неопорные поверхности стопы чаще всего закрывают расщепленными трансплантатами. Успех этого вида кожной пластики зависит, с одной стороны, от характера воспринимающей поверхности дна раны, с другой — от техники пересадки кожного трансплантата. Лучше всего трансплантаты приживаются на ранах, дном которых является клетчатка, прикрывающая сухожилия и кости стопы. Однако и в этих случаях течение открытых переломов часто осложняется образованием гранулирующих ран.

Для успеха свободной кожной пластики важное значение имеют точное соответствие размеров раны и трансплантата; наличие отверстий в трансплантате; подшивание трансплантата по всему краю раны непрерывным обвивным швом с использованием тонкой шелковой нити. Кроме того, необходимо, чтобы трансплантат после пересадки оставался в расправленном виде, сохранял физиологический тонус и плотно прилегал к раневой поверхности. Для создания благоприятных условий для приживления трансплантатов в послеоперационном периоде не следует применять без абсолютных показаний антисептические средства. Выполнение всех этих условий позволяет получить благоприятный результат у большинства оперированных.

Плохие исходы и осложнения (некроз) в ближайшие после операции замещения дефектов кожи свободными трансплантатами сроки обусловлены в основном отсутствием необходимых для поддержания жизнедеятельности трансплантата условий. Это имеет место в тех случаях, когда воспринимающим ложем являются кость или нежизнеспособные мягкие ткани.

Возникновение некроза кожи в поздние сроки после операции (начало 2-й недели), по мнению В.Г.Рынденко и соавт. (1988), связано с нарушением кровообращения в подлежащих тканях из-за тромбоза сосудов. Учитывая это, авторы рекомендуют при выполнении кожной пластики раннее применение антикоагулянтов и препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Среди причин гнойно-некротических осложнений в закрытой трансплантатом ране авторы называют тяжелые повреждения мягких тканей, сильное микробное загрязнение их, невозможность провести радикальную хирургическую обработку раны и отсроченное выполнение ее в связи с тяжелым общим состоянием больного.

Особое место среди методов кожной пластики принадлежит свободной пластике полнослойным кожным трансплантатом, предложенной Б.В.Лариным (1942, 1943) и предусматривающей использование перфорированных трансплантатов.

Отверстия обеспечивают отток отделяемого раны из-под трансплантата, что благоприятно влияет на его приживление. К достоинствам метода следует отнести его относительную простоту, возможность получения кожных трансплантатов достаточных размеров и полноценность вновь созданного на стопе кожного покрова, который после восстановления под лоскутом подкожной жировой клетчатки способен противодействовать нагрузкам, возникающим во время ходьбы. Пластика полнослойным кожным трансплантатом использована нами у 3 больных для закрытия ран, локализовавшихся на опорных поверхностях стопы. Во всех случаях получен хороший функциональный результат.

Об эффективности метода Ларина свидетельствует обширная медицинская статистика Великой Отечественной войны. По данным Н.Н.Блохина (1946, 1955), использование этого метода при военных повреждениях стопы обеспечивало хорошие результаты у самого тяжелого контингента раненых.

Для практических хирургов очень важен вопрос о возможности проведения кожной пластики одновременно с первичной хирургической обработкой открытых повреждений стопы. Сохранение кожного покрова при обработке предупреждает вторичное инфицирование и благоприятно влияет на течение раневого процесса. Учитывая это, многие хирурги стремятся превратить открытый перелом в закрытый путем сохранения даже сомнительных в отношении жизнеспособности кожных лоскутов, с тем чтобы в случае их некроза в дальнейшем можно было произвести повторную кожную пластику.

Однако такую тактику можно считать оправданной лишь при условии высококачественной хирургической обработки открытых повреждений, а на стопе это не всегда удается.

При решении вопроса о целесообразности проведения реимплантации оторванных кожных лоскутов во время первичной хирургической обработки обширных скальпированных ран стопы практические хирурги могут оказаться в одной из трех ситуаций: когда состояние раны, подлежащих тканей и кожного лоскута опасений не вызывает; когда сохранена жизнеспособность подлежащих тканей, но снижена или утрачена жизнеспособность оторванного кожного лоскута; когда жизнеспособность подлежащих тканей и кожного лоскута из-за тяжести травмы и некачественной хирургической обработки раны сомнительна. Поэтому однозначного ответа при решении вопроса о целесообразности проведения кожной пластики во время первичной хирургической обработки открытых повреждений стопы быть не может. Врач принимает решение исходя из состояния раны и жизнеспособности кожного лоскута, предназначенного для закрытия раневого дефекта (табл. 7.9).


Методом выбора при первичной пластике обширных дефектов кожи на стопе большинство практических хирургов считают реплантацию оторванных кожных лоскутов по Красовитову. Возможность использования отторгнутых лоскутов кожи либо кожных покровов оторванных или ампутированных частей стопы для замещения обширных дефектов кожи обусловлена устойчивостью кожи к механической травме и способностью ее к обратному приживлению, несмотря на отсутствие сосудистых связей с организмом. Реплантаты приживаются лучше всего, если пересажены на фасции, покрытые клетчаткой и мышечной тканью, и значительно хуже, если воспринимающей поверхностью являются жировая клетчатка, сухожилия и кости, лишенные мягких тканей.

Исход реплантации оторванных или отслоенных лоскутов кожи, обработанных по Красовитову, зависит от тщательности выполнения хирургами всех деталей этой методики. Как показал анализ причин неудовлетворительных результатов реплантации кожи по Красовитову [Костюченок Б.М., Матасов В.М., 1986], отторжение лоскутов бывает вызвано стандартными ошибками ввиду недостаточного знакомства хирургов с особенностями методики.

Наиболее типичными, по мнению Б.М.Костюченка и В.М.Матасова, являются четыре стандартные ошибки: неполноценная хирургическая обработка раны с оставлением нежизнеспособных тканей; недостаточная обработка реплантируемого кожного трансплантата, который для повышения качества обработки следует отсекать; отсутствие дренирования обширной раны или попытки дренирования полосками перчаточной резины; отсутствие иммобилизации и давящей повязки на ране для предупреждения травматического отека.

Учитывая необходимость в будущем пластического восстановления кожного покрова скальпированных ран стопы, нужно при хирургической обработке полностью удалять подкожную жировую клетчатку, нежизнеспособные участки сухожилий и фасций, а также инородные включения. Подготовку отторгнутой кожи к пересадке (механическую очистку от загрязнения, удаление жировой клетчатки, а также дермы для обнажения сосочкового слоя) следует проводить на отдельном столе.

Исход пластики по Красовитову во многом зависит от того, созданы ли необходимые условия для приживления кожных лоскутов (дренирование раны, наложение на нее давящей повязки, иммобилизация стопы). Правильное использование этого вида кожной пластики во время хирургической обработки ран в области стопы существенно улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки лечения больных. Благодаря первичной кожной пластике по Красовитову более полно реализуется принцип сберегательного лечения открытых повреждений стопы, направленного на обеспечение благоприятных условий для заживления ран при сохранении анатомической целости органа. При отсутствии условия для выполнения первичной кожной пластики и ведения раны открытым способом обработанные по Красовитову оторванные лоскуты кожи целесообразно сохранять в слабом растворе формалина при температуре от 6 до 8 °С и использовать в последующем для окончательного или временного закрытия дефектов.

К итальянскому методу кожной пластики стопы (лоскутом на ножке со здоровой конечности) во время первичной хирургической обработки раны прибегают в случае тяжелых травм с обнажением и повреждением костей и сухожилий. Этот вид пластики имеет весьма ограниченное применение в связи с трудностями выкраивания, сшивания стебля и переноса его на стопу, а также с длительностью лечения. Что касается пластики мигрирующим стебельчатым лоскутом по Филатову, то в неотложной травматологии она вообще не может быть использована, так как требует длительной подготовки. И итальянскую пластику, и пластику стеблем по Филатову применяют в основном для устранения глубокого дефекта кожи подошвенной поверхности в отдаленном периоде после открытых переломов костей стопы.

Опыт ЦИТО свидетельствует о высокой эффективности правильно выполненной несвободной пластики дефектов 159 стопы, в том числе ее подошвенной поверхности [Петров Н.В., 1987]. Автор рекомендует применять итальянскую пластику при ранах малых или средних размеров (до 6—8 х 4—6 см).

Уже на первом этапе пластики дефект кожи следует закрывать лоскутом на ножке (кожа с подкожной жировой клетчаткой — обычно с противоположной голени). Через 4 нед питающую ножку отсекают и восстанавливают полноценный кожный покров.

На период формирования стебля и поэтапного подведения его к пораженному участку (на что уходит 4—5 мес) раневые поверхности на стопе следует закрывать расщепленным сетчатым аутотрансплантатом. Дозированную нагрузку на стопу следует разрешать не ранее чем через 2 мес, полную — через 6—8 мес после окончания оперативного лечения.

При анализе отдаленных (от 1 года до 11 лет) результатов несвободной кожной пластики при посттравматических дефектах кожных покровов стопы, выполненных в отделении реконструктивной хирургии осложненных повреждений опорно-двигательного аппарата ЦИТО, выявлена их высокая эффективность: хорошие и удовлетворительные результаты получены у 30 из 32 обследованных.

Одним из эффективных способов восстановления мягких тканей пяточной области является пластика тканями ягодичной области задней поверхности бедра [Гришкевич В.М. и др., 1987]. Пятка легко подводится к ягодице, и после соответствующей тренировки больной легко переносит такое положение. Очень важен тот факт, что используемые для пластики опорной поверхности стопы ткани ягодично-бедренной области хорошо адаптированы к нагрузке давлением. Для успеха операции авторы считают необходимым выполнять ряд тактических и технических приемов: проводить предварительную подготовку нижней конечности к вынужденному положению сгибания в коленном суставе; выкраивать кожножировой лоскут шириной не более 8 см (иначе трудно зашить донорскую рану) и длиной 22—25 см; рассекать дистальную часть стебля при Т-образной пересадке на стопу со стороны трансплантата по его середине; использовать полноценную кожу с подкожной жировой клетчаткой для пластики опорной поверхности и расщепленную кожу с тонкой жировой прослойкой для пластики боковых поверхностей пяточной кости.

Операция может быть выполнена в два этапа по типу создания острого филатовского стебля, если не нужно восстанавливать боковые поверхности пяточной кости. Однако авторы считают более надежной и эффективной трехэтапную пластику, когда на первом этапе заготавливают плоский стебель с сохранением обеих питающих ножек. Предварительная заготовка плоского стебля усиливает кровоснабжение его тканей и делает перенос длинного стебля более безопасным. Кроме того, увеличивается полезная поверхность стебля за счет трансплантата расщепленной кожи, что позволяет восстановить не только опорную, но и боковые поверхности пяточной области.

Заслуживает внимания использование для пластики дефекта мягких тканей пяточной и подошвенной областей стопы двухслойного кожного стебля, который по сравнению со стеблем Филатова более резистентен к физической нагрузке [Пысларь СИ. и др., 1987]. Двухслойный кожный стебель формируют из двух стеблей Филатова. Предварительно на стебле, в который имплантируют кожный лоскут, удаляют подкожную жировую клетчатку, при этом образуется пустотелая трубочка. С противоположного (имплантируемого) стебля удаляют эпидермис толщиной 0,2—0,3 мм и этот сегмент имплантируют в пустотелую кожную трубочку. При сдваивании стеблей недопустима их перетяжка или перегиб.

Следует точно сопоставлять продольные рубцы, чтобы после распластывания двухслойный стебель не имел внутренних рубцов. Двухслойный кожный стебель приживается труднее, чем стебель Филатова.

Хирургия стопы

Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев

Опубликовал Константин Моканов