Местная анестезия кожи лица
Препараты и метода местной анестезии в пластической хирургии лица
За последнее десятилетие резко возросла популярность косметических операций, причем операции из области пластической хирургии лица, такие как блефаропластика, ринопластика и подтяжка являются одними из наиболее распространенных. Хотя и пациенты, и СМИ часто склонны приуменьшать риск пластических операций, с точки зрения анестезиологии все они считаются «большими» операциями.
а) Частота местной анестезии в пластической хирургии лица. Традиционно, при проведении косметических операций пациентам проводилась местная анестезия, с седацией или без. Регионарная анестезия (блокада нервов) также может использоваться как отдельно, так и в сочетании с другими методами анестезии. Тем не менее, с учетом возрастающей сложности пластических операций лица и увеличением их продолжительности, все более популярным становится использование общей анестезии с использованием быстродействующих и безопасных наркозных препаратов.
б) Терминология. Для местной анестезии используется множество инъекционных препаратов, которые отличаются по скорости начала и продолжительности действия. Действие препаратов обусловлено местным прямом воздействием на периферические чувствительные нервные волокна.
в) Анатомия местной анестезии. В проведении местнорегионарной анестезии лица очень сильно помогает знание как общей анатомии лица, так и анатомии чувствительной иннервации лица.
При проведении различных косметических процедур в области лица часто используется блокада регионарных нервов. Надглазничный и надблоковый нервы являются ветвями глазничной ветви (V1) тройничного нерва. Надглазничный и надблоковый нервы выходят из надглазничного и надблокового отверстий, соответственно, и обеспечивают чувствительную иннервацию лобной области. Блокады этих нервов бывает достаточно для обеспечения анестезии верхней трети лица и проведения таких операций, как лифтинг бровей, выделение местнорегионарных лоскутов, коррекция рубцов.
Подглазничный нерв, ветвь верхнечелюстной (V2) ветви тройничного нерва, выходит из подглазничного отверстия и обеспечивают чувствительную иннервацию щеки и средней зоны лица. Блокада подглазичного нерва используется для анестезии средней зоны лица. Подбородочный нерв, конечная ветвь нижнего альвеолярного нерва (нижнечелюстной V3 ветви тройничного нерва), выходит из подбородочного отверстия, расположенного возле края нижней челюсти между первым и вторым премолярами.
Блокада подбородочного нерва обеспечивает анестезию подбородка и нижней губы, она используется изолированно, либо в комбинации с другими методами анестезии для проведения оперативных вмешательств в данной области (местные лоскуты, ушивание ран, установка подбородочных имплантов, введение кожных наполнителей, удаление образований и других). Дорсальный носовой нерв является ветвью переднего решетчатого нерва, которая проходит по внутренней поверхности носовых костей, выходит на расстоянии 5-8 мм от средней линии, ниже каудального края костей носа. Он иннервирует кончик носа и нижние отделы спинки носа.
Скуловисочный нерв иннервирует кожу латеральнее от глазничной дуги и скулы, является ветвью верхнечелюстной (V2) ветви тройничного нерва. Скулолицевой нерв также является ветвью верхнечелюстного нерва, он иннервирует четвертую часть кожи над скуловым бугором.
Ход отпрепарированного лицевого нерва.
Темпоральная часть: 1 — меатальный сегмент; 2 — лабиринтный сегмент; 3 — барабанный сегмент; 4 — сосцевидный сегмент.
Экстратемпоральная часть: 5 — височные ветви; 6 — скуловые ветви; 7 — височно-лицевая порция;
8 — щечные ветви; 9 — шейные ветви; 10 — краевая нижнечелюстная ветвь; 11 — шейная часть; 14 — экстратемпоральная часть.
Другие структуры: 12 — проток околоушной железы; 13 — околоушная железа.
г) Применение местных анестетиков. При использовании местных анестетиков обезболивание достигается за счет нарушения возбуждения окончаний нервных волокон, либо за счет нарушения проведения сигнала по ним. Этот процесс обеспечивается за счет обратимой инактивации натриевых каналов. Существует два основных класса местных анестетиков: амиды и эфиры, между которыми существует ряд отличий. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой плазмы крови, а амиды метаболизируются в печени.
Эфиры нестабильны в растворимой форме, амиды — стабильны. Эфиры гораздо чаще, чем амиды, вызывают аллергические реакции гиперчувствительности. К наиболее распространенным амидам относятся лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидо-каин, ропивокаин, левобупивокаин. К наиболее распространенным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, хлоропрокаин и бензокаин. Простым правилом для запоминания того, к какой группе какой препарат относится, выступает правило «двух и (i)»: каждый препарат группы амидов содержит в своем названии хотя бы две буквы «и».
Физиологическая активность местных анестетиков является производной от их жирорастворимости, способности к диффузии, связываемости с белками, процента ионизации при физиологических pH, сосудорасширяющих свойств. Все местные анестетики, кроме кокаина, вызывают вазодилятацию, которая развивается вследствие расслабления гладкомышечных волокон периферических артериол. Чем выраженнее вазодилятация, тем быстрее всасывается анестетик, и тем короче время его действия. Для предотвращения вазодилятации к раствору анестетика часто добавляется адреналин.
Максимально допустимая доза лидокаина составляет 4,5 мг/кг, для пациента весом 70 кг, таким образом, она равняется 300 мг или 30 мл 1% раствора лидокаина. С добавлением адреналина скорость всасывания лидокаина снижается, соответственно, увеличивается максимально допустимая доза, которая для комбинации лидокаина с адреналином составляет 7 мг/кг. Максимальные допустимые дозы других анестетиков приведены в таблице ниже.
д) Возможные осложнения. Передозировка местных анестетиков может проявляться токсичностью со стороны центральной нервной системы и со стороны сердечно-сосудистой системы. Токсическое поражение ЦНС обычно предшествует поражению сердечно-сосудистой системы. К ранним признакам осложнений со стороны ЦНС относят умеренную седацию, ощущение металлического привкуса во рту, иногда тиннитус; затем могут развиться судороги. Симптомами поражения сердечно-сосудистой системы являются аритмии, блокада сердца, снижение сократительной способности миокарда.
На ранних этапах развития токсичности ЦНС необходима профилактика развития судорог путем введения препаратов, повышающих судорожный порог: бензодиазепинов (мидазолам, диазепам) или барбитуратов (тиопенал, другие). При тяжелом поражении сердечно-сосудистой системы может потребоваться проведение сердечно-легочной реанимации. Побочные эффекты адреналина (тревога, сердцебиения) обычно купируются бета-блокаторами.
е) Методика местной анестезии на лице:
1. Блокада надглазничного и надблокового нервов. Блокада надблокового нерва достигается введением 1-2 мл местного анестетика в область глазничной дуги над медиальным углом глаза. Затем игла продвигается вдоль глазничной дуги к середине глазного яблока, для блока надглазничного нерва в эту область также вводится 1-2 мл анестетика.
2. Блокада дорсального носового нерва. Осуществляется введением примерно 1 мл местного анестетика в область каудального края костей носа на расстоянии 5-8 мм латеральнее от средней линии.
3. Блокада подглазничного нерва. Блокада подглазничного нерва достигается путем введения местного анестетика чуть ниже подглазничной дуги на уровне медиального края роговицы. Вводить можно либо непосредственно через кожу, либо под верхней губой. Указательный палец неосновной руки нужно поставить на подглазничную дугу, чтобы игла случайно не повредила глазное яблоко.
4. Блокада подбородочного нерва. Анестетик вводится примерно на 1 см ниже первого и второго премоляров.
5. Ушно-височный нерв. Игла вводится возле латеральной части глазничной дуги примерно до уровня середины скуловой кости. Используется 1-2 мл анестетика.
6. Скулолицевой нерв. 1-2 мл анестетика вводятся в место пересечения двух линий, первая из которых соответствует скуловой кости, а вторая идет сверху вниз через латеральный край глазницы.
ж) Ключевые моменты:
• Механизм действия местных анестетиков основан на обратимом нарушении функции натриевых каналов нервных волокон, нарушая проведение по ним нервного импульса.
• Добавление к раствору анестетика адреналина вызывает местную вазоконстрикцию, ограничивает всасывание анестетика и увеличивает продолжительность его действия.
Учебное видео по анатомии тройничного нерва и его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
— Также рекомендуем «Причины и варианты травмы мягких тканей лица»
Оглавление темы «Образования, травмы головы и шеи»:
- Варианты удаления шейных лимфоузлов — шейной лимфодиссекции
- Варианты разреза и доступа при удалении шейных лимфоузлов — шейной лимфодиссекции
- Техника и этапы шейной лимфодиссекции — удаления шейных лимфоузлов
- Методы обследования при шишке (образования, припухлости) на шее
- Дифференциальная диагностика припухлости (образования, шишки) на шее
- Клиника, диагностика и лечение проникающих ранений шеи
- Принципы эстетического анализа старения лица косметологом
- Фазы и сроки заживления ран на голове, шее
- Препараты и метода местной анестезии в пластической хирургии лица
- Причины и варианты травмы мягких тканей лица
Источник
В данной статье перед нами стоит задача рассмотреть основные виды анестезии, используемые в косметологии и в пластической хирургии. Рассказать об активных ингредиентах, предпочтениях выбора анестезии и в косметологии и в пластической хирургии.
Боль — это тягостное психо-эмоциональное ощущение, которое реализуется специальной системой болевой чувствительности и высшими отделами мозга.
Биологическое и физиологическое значение боли состоит в том, что она сигнализирует о наличии повреждающего фактора, о необходимости его устранения или снижения его действия. Когда этим травмирующим фактором оказываются манипуляции врача эстетической медицины, возникает вопрос, а так ли необходимо терпеть боль? На помощь приходят, совершенствующиеся из года в год методы анестезии, которые становятся максимально эффективны и безопасны.
Следует различать понятия «анестезия» и «наркоз».
Анестезия (греч. anaisthesíа, от an — отрицательная частица и áisthésis — чувство) – это состояние, при котором на фоне потери или сохранения сознания частично либо полностью утрачиваются ощущения, и поэтому отсутствует боль. Таким образом, термин «анестезия» является более универсальным и означает нечувствительность как таковую. Говорят «местная анестезия», но также и «общая анестезия».
Наркоз (греч. nárkosis — онемение, оцепенение) – это своеобразное состояние глубокого сна с полной потерей сознания и утратой болевых ощущений. Поэтому под словом «наркоз» понимается общая анестезия и говорить «местный наркоз» не совсем правильно. Наркоз достигается воздействием на центральную нервную систему различными средствами, которые вводят в организм путем дыхания (ингаляционный наркоз), внутривенно, внутримышечно, через прямую кишку (неингаляционный наркоз).
АНЕСТЕЗИЯ В КОСМЕТОЛОГИИ
Современную косметологию невозможно представить без проведения большого количества процедур, многие из которых достаточно болезненны, а потому требуют для своего выполнения применения анестезии.
Поскольку проведение косметологических процедур, как правило, не бывает связано с манипуляциями, производимыми на глубоко залегающих тканях, в косметологии никогда не применяют общего наркоза.
Анестезия в косметологии – это всегда местное обезболивание.
Местная анестезия, используемая при проведении косметологических манипуляций, может быть двух видов:
- аппликационная
- инъекционная.
Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из этих двух видов местной анестезии.
Аппликационная анестезия в клинической практике
На протяжении всей истории поиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покровов, стало ясно, что для проникновения через поверхность интактной кожи и обеспечения местной анестезии анестетик должен удовлетворять двум основным требованиям:
- иметь необходимую концентрацию, которая могла бы обеспечить его проникновение через липофильные кератиновые структуры кожи (поверхностный эпителий);
- содержать достаточное количество воды, позволяющей увлажнять кожные покровы и улучшать процесс абсорбции препарата.
Избавление от ятрогенной боли стало возможно с появлением местных аппликационных мазей, содержащих анестетики лидокаин и прилокаин.
Одним из первых появился крем ЭМЛ(AstraZe¬neca), запустив эру популярности аппликационной анестезии, многие медицинские манипуляции перешли в разряд безболезненных.
ЭМЛА (EMLA – Eutectic Mixture of Local Anesthe¬tics, эутектическая смесь местных анестетиков) представляет собой водно–масляную эмульсию двух местных анестетиков: лидокаина и прилокаина.
Смесь этих анестетиков в соотношении 1:1 имеет точку плавления всего 18°С, что примерно соответствует комнатной температуре. Таким образом, термин «эутектическая смесь» подразумевает то, что после нанесения на кожу оба анестетика переходят в жидкое состояние, несмотря на то, что изначально имеют кристаллическую структуру, облегчая процессы абсорбции через интактные (неповрежденные) кожные покровы.
Анестезия в косметологии применяется при следующих показаниях:
- поверхностная анестезия кожи (например, введение иглы при инфильтрационной анестезии, пункции и катетеризации периферической вены, спинальной пункции);
- поверхностная анестезия кожи при хирургических манипуляциях в поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия: биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом, пигментных невусов, лазеротерапия и др.).
Обычная дозировка составляет от 1 до 2,5 г крема на 10 см2 поверхности кожных покровов с использованием окклюзионной повязки. В одном из исследований сравнивалась эффективность нанесения крема «толстым» (2 г/10 см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2) у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенка из сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли, однако несколько детей из группы с тонким слоем почувствовали слабую боль.
Глубина анестезии зависит не только от дозы препарата, но и от времени его аппликации, которое в любом случае не должно составлять менее 60 мин.
Более короткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесении крема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. При нанесении крема на нежные кожные покровы (вокруг глаз, губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, как и при нанесении на слизистые половых органов, должно составлять 5–10 мин., а длительность анестезии в этом случае короче (около 15–20 мин.).
Минимальное время экспозиции:
- при небольших манипуляциях на коже – 60 мин.
- при обширных операциях на коже – 120 мин.
- для слизистой половых органов – 5–10 мин.
Экспериментально доказано, что после 60 мин. экспозиции анестезия распространяется от поверхности кожи вглубь на 3 мм. Если экспозиция длится дольше, глубина анестезии значительно увеличивается, но не превышает 5 мм после двух часов экспозиции.
Важным условием успешного применения анестезирующего крема является наличие оклюзионной повязки. Ее отсутствие приводит к испарению воды из крема, а значит, к недостаточному увлажнению поверхностного эпителия и снижению абсорбции эутектической смеси.
В практике врача–дерматокосметолога большинство проводимых манипуляций нуждается в предварительной анестезии.
Использование инъекционных методов не всегда бывает оправданным (большое количество удаляемых элементов, большая площадь обрабатываемой поверхности), а применение на коже местных анестетиков в виде спрея (лидокаин) не позволяет достигнуть достаточной степени аналгезии.
Достоинствами аппликационной анестезии являются:
- простота в использовании;
- предсказуемость результата;
- развитие незначительного отека или отсутствие его, по сравнению с инъекционной анестезией.
К недостаткам можно отнести:
- длительность времени аппликации крема;
- в связи со способностью препарата вызывать вазомоторные реакции, сопровождающиеся спазмом сосудов и соответствующим побледнением кожи, не всегда адекватно его применение при диатермокоагуляции телеангиэктазий кожи лица и тела, т.к. наблюдается снижение эффективности проводимой процедуры и увеличение количества сеансов, необходимых для достижения положительного результата;
- короткое время действия анестезии.
Другие виды анестезии в эстетической медицине
Для длительных и достаточно болезненных косметологических мероприятий применяют инъекционную анестезию, выполняемую при помощи обезболивающих препаратов, составляющих амидную группу (лидокаина, артикаина, прилокаина и других).
В ряде случае, анестезия в к косметологии требуется специфическая. Например, в случае проведения инъекционной контурной пластики, особенно в области носогубных складок, красной каймы губ, как альтернатива аппликационной анестезией кремом ЭМЛА используется проводниковая анестезия 1%–м раствором ультракаина.
- Длительный анальгезирующий эффект
- Ощущение психологического и физического комфорта во время косметологической процедуры.
К недостаткам можно отнести:
- Развитие отека в местах инъекций, что очень важно при коррекции формы губ и носогубных складок, что бы картина формы и симметричности оставалась объективной и не «смывалась» отеком.
- Инъекционные осложнения, реализуемые при неправильной технике введения анестетика и выбора мест введения.
Мы не говорим о возможности развития аллергии, потому что этот риск существует как при использовании аппликационного крема, так и при инъекционных методиках местной анестезии.
Застраховать доктора может тщательно собранный аллергологический анамнез (зачастую помогает предшествующий стоматологический анамнез) и наличие в кабинете врача эстетической медицины аптечки неотложной помощи с ампулами преднизолона и адреналина, на случай развития неблагоприятного сценария «уколов красоты».
АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Для выбора анестезии в пластической хирургии учитывается множество факторов:
- анамнез;
- наличие сопутствующей патологии;
- тип операции, способ ее проведения, продолжительность во времени.
Например, подтяжка лица и эндоскопические операции – достаточно длительные. Пациент должен быть максимально расслаблен, свободно дышать. Для этого подобные вмешательства проходят под интубационным или внутривенным наркозом для обеспечения притока воздуха.
Виды наркоза: ингаляционный, неингаляционный, комбинированный.
Основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. В зависимости от способа введения наркотического вещества, различают масочный наркоз и эндотрахеальный.
Для ингаляционного наркоза чаще всего используются: эфир, фторотан, закись азота.
Закись азота. Бесцветный газ, без запаха. Выпускают в стальных баллонах серого цвета. Применяется для наркоза только в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1. Самостоятельно для наркоза не применяется. Используется с другими анестетиками для усиления их действия.
Фторотан. Летучая жидкость с характерным запахом. Длительность засыпания – 5-7 минут, длительность пробуждения – 5-10 минут. Фторотан оказывает выраженное наркотическое действие, угнетает симпатико-адреналовую систему (снижает АД, ЧСС), повышает чувствительность миокарда к катехоламинам (может привести к развитию аритмий). Фторотан угнетает дыхательный центр. Оказывает гепатотоксическое действие (противопоказан при заболеваниях печени), снижает тонус гладкой мускулатуры бронхов (может купировать приступ бронхиальной астмы), проходит через плацентарный барьер (оказывает выраженное токсическое воздействие на плод).
Эфир. Бесцветная летучая жидкость со специфическим запахом. Выпускается во флаконах из темного стекла емкостью 100 или150 мл. Сильно действующий анестетик. Выключает сознание, вызывает аналгезию и расслабление мышц. Оказывает симпатомиметическое действие (вызывает тахикардию, повышает АД, повышает уровень сахара в крови, стимулирует дыхательный центр). В токсических дозах угнетает деятельность сердца, печени, почек. Эфир – универсальный анестетик, относительно безопасный в использовании вследствие большой широты терапевтического и наркотического действия.
Необходимо помнить, что эфир для наркоза взрывоопасен!
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен.
В зависимости от пути введения анестетиков делят на в/в, в/м, пероральный, внутрикишечный.
Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т.е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма.
К ингаляционным анестетикам относятся барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), оксибутират натрия, виадрил, кетамин, сомбревин, пропофол.
Пропофол (диприван). Выпускается в виде жировой эмульсии белого цвета в ампулах по 20 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Оказывает выраженное гипнотическое и седативное действие, незначительный анальгетический эффект, поэтому для наркоза его сочетают с анальгетиками. После диприванового наркоза (даже длительного) больные быстро, в течение 10 минут, просыпаются. Эта особенность, а также минимальное количество осложнений и противопоказаний позволяют считать пропофол препаратом выбора в современной анестезиологии.
Для достижения общей анестезии наиболее эффективно применять комбинацию нескольких анестетиков. В этих случаях доза каждого анестетика уменьшается (а, следовательно, и их токсичность), терапевтический же эффект потенцируется.
Для нормальной работы хирургов в глубине операционной раны необходимо расслабление мышц, которое достигается применением мышечных релаксантов.
В качестве многокомпонентного в/в наркоза с миорелаксацией и ИВЛ чаще всего используют нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию.
Для проведения нейролептаналгезии используют нейролептик дроперидол и наркотический анальгетик фентанил.
Атаралгезия — это общее обезболивание с применением седативных препаратов (атарактиков – диазепам, реланиум, сибазон) и наркотических анальгетиков.
Предоперационная подготовка больных (премедикация) делится на отдаленную (комплекс мероприятий, которые проводят больным накануне плановой операции) и непосредственную — чаще в практике отделений пластической хирургии – премедикацию (препараты вводятся в/м за 30-40 минут до операции или в/в на операционном столе).
Задачи премедикации непосредственно перед пластической операцией: седативный и потенцирующий эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистой оболочки дыхательных путей.
Виды анестезии при наиболее распространенных о пластических операциях в клинике: (по данным Гребенникова А. Ю., анестезиолога-реаниматолога)
- Эндопротезитрование молочных желез – общая внутривенная анестезия с ларингеальной маской;
- Круговая подтяжка лица (фейслифтинг) – общая комбинированная многокомпонентная анестезия (эндотрахеальный наркоз);
- Ринопластика (с восстановлением носового дыхания) – общая комбинированная многокомпонентная анестезия (эндотрахеальный наркоз);
- Липосакция, липофилинг – в зависимости от количества областей – общая внутривенная с самостоятельным дыханием или с ларингеальной маской;
- Абдоминопластика – общая комбинированная многокомпонентная анестезия или эпидуральная анестезия (на фоне ясного сознания или медикаментозного сна);
- Мамморедукция – общая внутривенная анестезия с ларингеальной маской;
- Блефаропластика, отопластика – общая внутривенная с самостоятельным дыханием или с ларингеальной маской.
Современные препараты лояльны к организму человека. Давать наркоз без особого ущерба для здоровья можно достаточно долго. В пластической хирургии самая длительная операция продолжается до 12 часов. А в нейрохирургии она может длиться и двадцать. Конечно, бывают исключительные случаи, когда риск от анестезии перевешивает риск операции. Но это касается людей в очень тяжелом состоянии, которые вряд ли прибегнут к пластической хирургии. При современных методах наркоза человек приходит в себя ориентировочно уже через тридцать минут после операции.
Источник